中西醫結合治療蛛網膜下腔出血課程結構一、蛛網膜下腔出血的病因及診斷二、蛛網膜下腔出血的西醫常規治療三、中醫對蛛網膜下腔出血的認識四、中醫對蛛網膜下腔出血的辨證治療2學習目標了解蛛網膜下腔出血的病因及臨床表現了解蛛網膜下腔出血的西醫常規治療了解中醫對蛛網膜下腔出血的認識掌握中醫對蛛網膜下腔出血的辨證分型及方劑3一、蛛網膜下腔出血（SAH）1.概念

是指顱內腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性蛛網膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。42.病因病因

頻度（%）

動脈瘤破裂85非動脈瘤性中腦周圍出血10不常見病因55顱內動脈瘤以動脈瘤的位置分為：頸內A系占90%，椎基A系占10%。顱內多發性動脈瘤約占20%，以兩個多見，亦有三個以上者。

動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發生過由于動脈瘤導致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產后的早期破裂）6非動脈瘤性中腦周圍出血

發生于20歲以上，多在60~70歲時發病。1/3的患者癥狀出現前有大強度的活動。臨床：頭痛發作較A瘤性出血更常呈漸進性（數分而不是數秒），意識喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時癲癇發作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會蔓延到大腦外側裂或大腦縱裂前部。側腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內出血或出血蔓延至腦實質內則提示動脈瘤性出血，應排除這種特殊情況。預后良好，恢復期短。73.臨床表現1）年齡及性別

2）誘因及先兆癥狀：發病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數可在安靜狀態下發病（12%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛，3）特點：

頭痛可在任何部位，可單側也可雙側。

約50%發生在大量SAH之前

通常突然起病，

通常存在1天或2天，但也可持續數分鐘至數小時或2周不等。

70%出現伴隨癥狀和體征

大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；

20%的有運動或感覺障礙；

疲乏、眩暈或意識喪失各20%。

約50%患者會看醫生，但常被誤診。83.臨床表現4）SAH的典型臨床表現90%存在頭痛；經典的頭痛：突然、劇烈和持續性，經常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經系統癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發病即非常劇烈；可發生在任何部位，可單側或雙側；75%表現頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經功能缺損或顱神經麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫的意識喪失。94.實驗室檢查顱腦CT

是確診SAH的首選檢查。腰穿腦脊液檢查

有誘發腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。

首要的原則是，從出現頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。腦血管造影109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/35.影像學表現蛛網膜下腔出血頭顱CT表現為腦溝、腦池、腦裂呈高密度病灶，由正常的黑色變成白色。12蛛網膜下腔出血原因:頸內動脈起始部及后交通動脈動脈瘤CT113蛛網膜下腔出血原因:頸內動脈起始部及后交通動脈動脈瘤CT214蛛網膜下腔出血原因:前交通動脈動脈瘤CT315蛛網膜下腔出血原因:前交通動脈動脈瘤CT416蛛網膜下腔出血原因:前交通動脈動脈瘤CT517蛛網膜下腔出血原因:左大腦中動脈動脈動脈瘤CT618蛛網膜下腔出血原因:右大腦中動脈動脈動脈瘤肝硬化,頭痛7天,男38歲CT719蛛網膜下腔出血原因:右大腦中動脈動脈動脈瘤CT820蛛網膜下腔出血原因:右大腦中動脈動脈動脈瘤CT921蛛網膜下腔出血原因:左后交通動脈動脈瘤CT1022蛛網膜下腔出血原因:左后交通動脈動脈瘤CT1123蛛網膜下腔出血原因:右椎基動脈動脈動脈瘤CT1224蛛網膜下腔出血原因:左后交通及頸內動脈動脈瘤破裂右大腦中動脈動脈瘤未破裂CT13256.診斷

突然發病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發現玻璃體膜下出血則可臨床確診。應常規進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。267.鑒別診斷以下為容易引起臨床醫師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關的頭痛2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關節炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經痛。277.鑒別診斷5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關注血壓可能誤診為原發性高血壓危象。7）心臟損害：高達91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發病時有癲癇發作。大多數年齡大于25歲的新發癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發作后的頭痛非常劇烈，仍應考慮到SAH。28二、SAH的西醫治療（一）內科處理1.安靜臥床2.對癥處理降顱內壓：調控血壓：鎮痛、鎮靜、鎮吐：控制精神癥狀：抗抽搐：糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應用4.防治CVS5.腦脊液置換療法（二）手術治療29三、中醫對蛛網膜下腔出血的認識屬“中風”范疇。屬“類中風”。30病因病機肝陽暴亢：情志相激，陽亢風動，血隨氣逆，絡破血溢。脾氣虧虛：脾氣虧虛，脾不統血，血溢脈外。熱入營血：五志過極，化火入營，火熱迫血外溢。肝腎陰虛：肝腎陰虛，陰液不足，絡脈失養，破溢出血。31四、SAH的中醫辯證治療整體觀念，辨證論治。其中以脈象，舌象，面色，二便為主要依據。32辨證分型

1、肝陽暴亢型

2、氣虛血瘀型

3、陽明高熱型

4、熱入營血型

5、陽氣欲脫型

6、氣陰兩脫331、肝陽暴亢型臨床表現：情緒激動后，突發頭痛如裂，惡心嘔吐，逐漸出現偏癱，言語不清，甚則抽搐昏迷，大便不暢。舌質紅苔薄黃，脈弦數。治法：平肝潛陽。方藥：羚角鉤藤湯加石決明夏枯草。342、氣虛血瘀型臨床表現：突發頭痛項強，肢體偏癱，言語謇澀，小便自遺，伴見乏力，納差，便溏。舌淡苔薄脈浮大無力。治法：健脾益氣攝血。方藥：補陽還五湯加三七粉。353、陽明高熱型臨床表現：突然昏迷嘔吐，肢體如廢，牙關緊閉，痰聲轆轆，面紅氣粗，二便不通，高熱，舌質紅苔黃而干，脈弦滑而數。治法：清熱通腑，開竅化痰方藥：白虎承氣湯合安宮牛黃丸。364、熱入營血型臨床表現：突然昏迷，高熱，呼吸如鼾，肢體偏廢，大便秘結，舌質紅絳，苔無，脈沉而細數。治法：清宮瀉熱止血。方藥：清瘟敗毒飲。375、陽氣欲脫型臨床表現：神志欠清，目閉口張，手撒遺尿，汗出肢冷，脈散或沉微欲絕。治法：回陽救脫。方藥：大劑茯苓四逆湯（開水煎）。386、氣陰兩脫臨床表現：神志欠清，汗出粘手，手足不涼，舌光紅無苔，脈細弱。治法：益氣養陰固脫。方藥：大劑生脈散加山萸肉。39END謝謝409、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家419、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023