臨床醫學專業課程(第八版)兒科學2021/5/71病史摘要9歲5個月女孩，因矮小，發育遲緩伴智力落后9+年就診。入院前9+年（生后1個月左右），患兒開始出現反應低下，安靜少動，吃奶量少，腹脹，便秘及黃疸。經2個月的治療黃疸消退。但其身高、生長發育及智力仍然明顯落后于同年齡、同性別兒童，3~4天解大便1次，前囟5+歲閉合。來診時僅能說單個名詞，步態不穩，常跌倒。查體：T36.1℃，P65次/分，R23次/分，BP90/65mmHg,W17Kg,頭圍52cm，身長92.5cm，坐高56cm。發育營養差，神清，反應低下，面色蒼黃，全身皮膚粗糙，頭大，頸短，顏面腫，舌大，鼻梁低，頸部未觸及甲狀腺組織，心音低鈍，心尖區及心底部可聞及SMⅡ雜音。腹部膨隆、軟，肝臟肋下3cm，劍突下3cm，質軟緣銳，脾臟肋下未捫及，腸鳴音1~2次/分。四肢短，肢端微涼，未見X形或O形腿。實驗室檢查：WBC4.6×109/L，N40%，L56%，RBC3.00×1012/L，Hb93g/L，PLT131×109/L；骨齡相當于新生兒年齡；心臟彩色超聲檢查示三尖瓣反流（輕）。2021/5/72臨床問題那些疾病可能導致兒童體格生長和智力發育的落后？還需要對該患兒進行那些方面的病史補充和輔助檢查？鑒別診斷問題？如何早期預防該類患者的智力損害？2021/5/73染色體病和基因病

兒科學PEDIATRICS2021/5/74目錄基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表2021/5/75遺傳物質的組成

DNA（兩條多核苷酸鏈）基因

密碼子

染色體

組蛋白（DNA構型的核心顆粒）（46條）

非組蛋白（DNA和RNA聚合酶、轉錄酶等）遺傳物質包括染色體和基因(DNA)。染色體：細胞遺傳物質（基因）的載體。基因：染色體上具有表達和產生一定功能產物的核酸序列。2021/5/76遺傳物質改變的結局人體遺傳物質結構或功能改變所致的疾病稱為遺傳性疾病，簡稱遺傳病。2021/5/77目錄基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表2021/5/78染色體結構的改變先天性染色體數目或／和結構畸變而形成的疾病，稱染色體病。臨床特點：多發畸形、智力低下、生長遲緩和多系統功能障礙。2021/5/792021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711染色體核型分析

核型分析：將一個細胞的全部染色體按標準配對排列進行分析診斷指征：1.懷疑有染色體病者；2.多發性先天畸形；3.明顯智力低下或生長障礙；4.性發育異常者5.有染色體畸變家族史；6.孕母年齡過大、不孕或多次自然流產。

2021/5/712目錄基本概念染色體病染色體病的代表------21-三體綜合征基因病基因病的代表2021/5/713一、核型表現與遺傳分析

21號染色體呈三體性，是由于生殖細胞在減數分裂時／受精卵在有絲分裂時21號染色體發生不分裂，導致胚胎體細胞內存在一條額外的21號染色體。2021/5/714核型表現Ⅰ--標準型95%

47,XY,+212021/5/715核型表現Ⅱ---易位型2.5-5%D/G易位：大部分為46,XY(XX),-14,+t(14q21q),

親代為平衡易位攜帶者：45,XY(XX),-14,-21,+t(14q21q)

G/G易位:21號染色體形成等臂染色體，核型為46XY(XX),-21,+t(21q21q),少數為21號與22號染色體的易位。2021/5/71645,XX,-14,-21,+t(14q21q)2021/5/717D/G易位形成2021/5/71846,XX,-14,+t(14q21q)2021/5/71946XY(XX),-21,+t(21q21q),2021/5/72046XY,-22,+t(21q22q),2021/5/721核型表現Ⅲ---嵌合體型2-4%

受精卵早期分裂（卵裂）過程中發生21號染色體不分離，體內形成兩種細胞系。

46XY(XX)/47XY(XX),+21。2021/5/722二、臨床表現

2021/5/723眼距=兩眼內眥距/外眥距×100＞38為眼距過寬2021/5/724MR

Underage18,IQ<M-2SD.Afterage18,intelligencediminutioniscalleddementia.2021/5/7252021/5/726atd角2021/5/727三、診斷與鑒別診斷診斷：根據臨床表現＋核型分析鑒別診斷：

先天性甲低――顏面黏液性水腫、皮膚粗糙、毛發干枯、喂養困難、便秘腹脹，TSH、T42021/5/728目錄基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表2021/5/729

編碼酶、受體、載體和膜泵的基因發生突變而導致的疾病，稱基因病，大多為單基因病（AR）。神經系統受累消化系統癥狀代謝紊亂皮膚毛發色素改變尿特殊氣味主要表現2021/5/730目錄基本概念染色體病染色體病的代表基因病基因病的代表------苯丙酮尿癥2021/5/731

烏苷三磷酸

↓GTP-CH

三磷酸二氫新蝶吟

↓6-PTS6-丙酮酰四氫蝶吟苯丙酮酸

腎上腺素

↓

↑

輔酶1四氫生物蝶吟（BH4）苯丙氨酸

多巴胺→去甲腎上腺素素

PH↓↑還原輔酶1酪氨酸

→多巴

→多巴醌

DHPR

→

↓

螺式二氫蝶啶對羥苯丙酮酸吲哚醌

↓↓

尿黑酸黑色素乙酰乙酸→脂代謝延胡索酸→糖代謝一、苯丙氨酸相關代謝途徑甲狀腺素2021/5/732二、苯丙酮尿癥的發病機理

典型（99%）：肝細胞缺乏苯丙氨酸-4-羥化酶（phenylalaninehydroxylase，PH）非典型（1%）：四氫葉酸缺乏型（BH4）合成酶缺乏：鳥苷三磷酸環化水合酶(GTP-CH)、6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶（6-PTS）再生酶缺乏：二氫生物蝶還原酶（DHPR）2021/5/733三、臨床表現3-6M出現癥狀，1歲時明顯。神經系統：行為異常（激惹或淡漠）、驚厥、智力落后。外貌：皮膚、毛發、虹膜色澤變淡---金發碧眼，濕疹。氣味：尿、汗鼠尿臭。2021/5/734四、診斷方法

新生兒：喂奶3日后Guthrie細菌生長抑制試驗。半定量法，如苯丙氨酸>0.24mmol/L時應定量。篩查較大嬰兒：化學顯色（尿三氯化鐵試驗、二硝基苯肼試驗）血漿氨基酸分析／尿有機酸分析尿蝶呤分析：根據代謝圖，比較蝶呤總排出量、新蝶呤與生物蝶呤的比值，可區別三種非典型PKU。酶學診斷：外周血適于非經典型DNA分析：12q22-24.1PH基因突變分析經典PKU診斷標準血Phenylalanine（F）>20mg/dl；尿苯丙酮酸↑；四氫生物蝶啶濃度正常。

2021/5/735五、治療

A.主要為飲食療法，愈早愈好B.低苯丙氨酸飲食：適應征－典型PKU血苯丙氨酸持續高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d苯丙氨酸→血濃2-10mg/dl直至青春期。嬰兒：特制奶粉（華夏1號、2號奶粉、美贊臣）幼兒：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白飲食C.BH4、5-羥色胺、L-DOPA：配合飲食療法治療非典型PKU。2021/5/736六、預防避免近親結婚有家族史者應進行產前診斷（孕婦DNA分析／羊水蝶呤測定）早期發現2021/5/737

2021/5/738

兒科學PEDIATRICS

先天性甲狀腺功能減低癥CongenitalHypothyroidism2021/5/739目錄甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥2021/5/740（一）甲狀腺組織結構2021/5/741（二）甲狀腺激素的合成與釋放血液甲狀腺上皮細胞TSH過氧化氫酶I—I—IO+酪氨酸氧化作用碘化酶單碘酪氨酸+二碘酪氨酸（T1）+（T2）T3T4

溶酶體偶合酶

水解甲狀腺球蛋白TG（TG）TSHT2+T2T3、T4+2021/5/742甲狀腺激素的調節促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦腺垂體甲狀腺促甲狀腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）2021/5/743（三）甲狀腺激素的生理功能對代謝的作用對生長發育的影響對器官系統的影響2021/5/744對代謝的作用氧化產熱加速氧化過程，產熱↑、基礎代謝↑蛋白質促進蛋白質合成，增加酶活力碳水化合物促進糖原分解、利用脂類促進脂肪分解、利用水維持組織間隙大分子物質由淋巴管吸收回血無機鹽影響鈣、磷的周轉率維生素參與維生素代謝，尤其維生素A、B2021/5/745對生長發育的影響組織促進組織、細胞生長發育成熟骨骼促進骨、軟骨的生長發育、鈣磷沉積大腦促進大腦皮層細胞增生、分化、成熟2021/5/746對器官系統的影響循環系統增強心肌收縮力、增加心輸出量消化系統促進消化腺分泌、保持正常腸蠕動性腺促進性腺發育成熟及性征出現2021/5/747目錄甲狀腺與甲狀腺素甲狀腺功能減低癥2021/5/748

定義:由于各種不同疾病累及下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能，使甲狀腺素缺乏；或甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。

獲得性原發性散發性甲低先天性地方性繼發性(中樞性)

靶器官受體缺陷2021/5/749一、臨床表現典型癥狀新生兒甲低的特殊表現地方性甲狀腺功能低下表現2021/5/750典型臨床表現生理功能低下生長遲緩智力落后特殊面容體態2021/5/751生理功能低下四少（吃／哭／動／汗）五慢（R/P/反應／生長／腸動）六低（T/Bp／張力／哭聲／心音／電壓）2021/5/752生長遲緩7歲6月10歲2021/5/753特殊面容體態面容-寬、平、腫、干體態-身矮肢短，上部量/下部量>1.5。2021/5/754新生兒期表現過期巨大兒；胎糞排出延遲，易誤診為巨結腸；生理性黃疸延退；生理功能低下（精神、吃哭、體溫、循環）2021/5/755地方性甲狀腺功能低下表現“神經性”綜合征：痙攣癱