2021/4/261本次教學查房的目標：1、掌握腰突癥的術前術后護理。2、掌握腰突癥的專項體格檢查及臨床表現。3、熟悉腰突癥的定義、病因及誘因4、了解腰椎間孔鏡手術的適應癥及禁忌癥。5、了解腰椎間孔鏡手術的優勢。2021/4/262患者，女，37歲，辦公室職員，“因左臀部及左下肢疼痛麻木1年余”，今以“腰突癥”收治入院。1、現病史：一年前無明顯誘因出現左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院給予牽引、消炎止痛保守治療，效果時好時壞，近日疼痛逐漸加重，休息不能緩解，遂來我院。2021/4/263MRI示：腰椎退行性改變；腰椎間盤變性伴腰4/5腰5/骶1椎間盤突出，入院時主訴左下肢持續性酸痛5分（NRS），左小腿后側有麻木感，活動存在。患者入院前已經歷過多種保守治療，對疾病有一定的了解，但對手術治療仍有顧憂。2021/4/2642021/4/2652、病人既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，有剖宮產手術史，無藥物過敏史。

3、術前T:36.8℃、P：86次/分、R：18次/分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、檢查MRI-，血常規、血生化、凝血功能，胸片、心電圖等無異常。2021/4/2664、患者于7月16日在局麻下行“椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術”,術后給予心電監護及鼻塞吸氧，各項生命體征均正常。手術當天主訴腰背部切口疼痛不明顯，左小腿酸痛1分（NRS），敷料有少量滲出,雙下肢末梢血運佳，左小腿感覺麻木，活動存在。醫囑予抗炎營養神經治療，指導患者絕對臥床，軸線更換體位，表示明確。2021/4/2675、術后第一天患者主訴傷口疼痛不明顯，左下肢麻木疼痛較前好轉，指導進行足背伸股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第二天醫囑可下床活動，指導患者佩戴腰托下床活動、避免彎腰持物、使用腹壓的動作，并指導進行直腿抬高鍛煉、五點式腰背肌鍛煉。術后第五天醫囑予出院。2021/4/268?2021/4/269腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根馬尾所表現出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

約占腰腿痛門診的15－20％好發年齡、性別：20－50歲體力勞動者；男＞女（4-6:1）好發部位：L4、5L5S12021/4/26122021/4/26132021/4/26143、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型2021/4/2615主要病因1、椎間盤退變（主因）2、累積性損傷：長期震動腰部過度負荷3、急性損傷4、遺傳因素

......椎體間纖維環松弛，椎體間有較大的滑動度，椎骨下沉，相鄰兩小關節的重疊加大。長期處于坐位及顛簸狀態時，腰椎間盤承受的壓力較大，Nachemson測定駕駛汽車時的椎間盤壓力為0.5kp/cm2。長期反復的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變及突出。當雙下肢直立彎腰提取20kg重物時，椎間盤內壓力增加到30kg/cm2以上，如椎間盤長期處于此壓力時，即易在早期使纖維環破裂。腰扭傷或挫傷并不能引起腰椎間盤突出，但在失去腰背部肌肉的保護的情況下有可能造成椎間盤突出。外傷可使髓核進一步突出到外面有神經支配的5層纖維引起疼痛。遺傳因素也可能是病因學中加以考慮的方面。2021/4/2616

腰穿年齡、身高與性別不良體位、增加腹壓職業因素、受寒受潮誘發因素腰穿后病人在數天之內嚴重腰痛，脊背部肌肉強直，一系列的X線攝片顯示椎間隙比較狹窄。原因是在腰穿時，穿刺針穿破纖維環，髓核從針眼處漏出。2021/4/2617

臨床表現1、腰背痛（最廣泛的癥狀）2、坐骨神經痛3、下腹部或大腿前側痛4、間歇性跛行5、肌肉癱瘓椎間盤突出時，刺激了外層纖維環及后縱韌帶中的椎竇神經纖維逐漸發生，多為鈍痛由臀部、大腿后外側、小腿外側至根部或足背突出的椎間盤可壓迫腰1、2、3神經根出現相應神經根支配的腹股溝區痛或大腿內側

疼痛隨行走距離增多，疼痛麻木加重，取蹲位或臥床后，癥

狀逐漸消失壓迫神經根嚴重時，出現神經麻痹，肌肉癱瘓2021/4/26186、麻木7、馬尾綜合征8、患肢發涼9、尾部痛10、小腿水腫下肢麻木感這是中央型腰間盤突出癥的最重要的臨床表現。小便障礙，鞍區感覺異常。患肢溫度變低，尤以足趾的遠端為甚患側小腿水腫，下肢相應的血管神經功能障礙2021/4/2619治療

腰椎間盤突出癥的治療包括非手術治療及手術治療，治療方法取決于病情輕重及病程。2021/4/2620治療原則非手術手術2021/4/2621非手術治療主要適用于：

①年輕、初次發作或病程短者②病程雖長但癥狀和體征較輕、休息后癥狀能自行緩解者；③CT或MRI檢查發現椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄癥者；④臨床癥狀和體征與特殊檢查結果不符且難以用某個節段的腰椎間盤突出解釋者；⑤不同意手術者。

2021/4/2622護理措施:（1）絕對臥床休息；（2）牽引療法：有骨盆牽引法、門框牽引法、手法抖動下牽引法。（3）藥物治療；應用抗炎止痛藥物可減輕疼痛，協助病人休息療法。（4）推拿按摩療法；針灸療法2021/4/2623盡量達到只允許床上翻身，而不允許坐起及站立，即使吃飯和大小便時也要達到上述要求，臥床休息應達到3周，直至癥狀緩解甚至消失。臨床上病人往往抱怨臥床休息療效不夠滿意，其原因是沒有達到絕對臥床休息，只是活動比平時稍有減少，那是沒有用的。絕對臥床休息2——3周后，逐漸下地活動，腰圍固定應達到2——3個月。可以用腰腿痛癥狀的改善程度以及直腿抬高試驗度數的增加量來了解或衡量臥床休息療效。2021/4/26242021/4/2625腰椎間盤突出癥的常用術式1.腰椎前、后路椎間盤髓核摘除術:2.腰椎間盤摘除的顯微外科手術3.cofflex腰椎間盤非融合手術4.低溫等離子髓核射頻消融術5.人工髓核的應用2021/4/2626椎間孔鏡手術

椎間孔鏡是一個配備有燈光的管子，從病人身體側方或者側后方進入椎間孔，在椎間盤纖維環之外做手術。在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極修復破損纖維環。2021/4/2627椎間孔鏡治療原理椎間孔鏡通過在椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環之外，徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環等。

2021/4/2628椎間孔鏡手術適應癥：

1、適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等）。

2、椎間盤突出開放手術后復發者。

3、椎間孔狹窄（小關節突增生、內聚、外側黃韌帶肥厚下陷）

4、椎體后緣骨刺。2021/4/2629椎間孔鏡手術禁忌癥1、重要臟器功能不全及有出血傾向2、神經元性疾病3、孕婦4、精神異常者5、中央性骨性椎管狹窄癥6、腰椎滑脫癥2021/4/26302021/4/26312021/4/2632

手術第一步:標記并穿刺定位，首先定位椎間隙，根據CT、MRI測算出穿刺點，進針點一般要旁開中線

12-14

cm用龍膽紫做標記。2021/4/2633手術第二步:局麻

1%的利多卡因局麻進針點。然后用手術刀片切一6-7mm的小切口，用12號專用穿刺針經安全三角區到達突出髓核的后外側（可以穿刺同時注入麻藥）.2021/4/2634手術第三步:椎間盤造影注射亞甲藍：到達突出的髓核向椎間盤內注入2-4毫升與亞甲藍混合對比的顯影液。通常可以看到損傷的髓核。美蘭通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。

2021/4/2635手術第四步:直入導絲以及導引桿2021/4/2636手術第五步:逐級置入導桿、導管、擴孔鉆2021/4/2637手術第六步:逐級使用擴孔鉆行椎間孔成型2021/4/2638手術第七步:置入工作套管、放置內窺鏡2021/4/2639手術第八步:使用各類抓鉗摘除突出組織，鏡下擴孔鉆去除骨質，射頻電極封堵破損纖維環2021/4/2640手術第九步:椎管或者神經暴露是手術結束的重要解剖標志2021/4/26412021/4/2642椎間孔鏡手術優勢優勢一:手術采用的是局部麻醉治療，術前也不需要禁食禁水，手術中病人意識清楚，可以把手術中的感受與手術醫生交流。優勢二:椎間孔鏡手術是在鏡下完成操作，皮膚上只有一個7mm微小切口，出血極少，可以完全達到開刀手術效果，還避免了傳統開刀手術的大損傷、大出血及昂貴的內固定材料。2021/4/2643優勢三：通過側方入路到達目標區域，避免傳統后路手術對椎管和神經的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩定性無影響。優勢四:手術中能消除神經根的水腫和無菌性炎癥，術后不會在脊柱重要結構處留下瘢痕，造成椎管和神經的黏連。2021/4/2644優勢五:術中能與病人互動，不傷及神經和血管，基本不出血，手術視野清晰，大大降低操作的風險。優勢六:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。2021/4/2645優勢七：術后次日可下地活動，平均3-6周恢復正常工作和體育鍛煉。手術有效率極高，在97.5左右。2021/4/2646

有哪些護理診斷呢？2021/4/2647護理診斷:1:疼痛

與椎間盤突出壓迫神經根有關。2:

焦慮與擔心手術及手術效果有關。3:知識缺乏（與手術相關知識有關、術后疾病預防知識有關）

缺乏手術治療的知識2021/4/2648術前護理2021/4/2649A、心理護理B、疼痛護理C、體位D、飲食E、觀察生命體征變化F、訓練床上大小便，保持大小便通暢該類患者病程一般較長，疼痛癥狀嚴重影響患者的生活質量，擔心手術的效果及預后。根據患者的心理特點，做好針對性的心理護理。一般護理：指導患者絕對臥床、局部按摩、理療、熱敷等。藥物治療：遵醫囑予止痛劑的使用。指導患者鍛煉手術體位俯臥位，每天練習2次，每次30-60分鐘，循序漸進，直到堅持1小時以上。指導患者掌握軸線翻身的方法2021/4/2650術后護理2021/4/26511、休息與飲食2、病情觀察3、疼痛的護理4、功能鍛煉5、出院指導術后當天絕對臥床休息，指導軸線翻身。指導患者高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。觀察患者生命體征變化，雙下肢感覺、運動情況、肌力有無異常，傷口敷料有無滲血，疼痛等癥狀有無改善或加劇。如患者下肢疼痛，麻木不消失或較術前加重，下肢或肛門周期感覺喪失加重，應立即匯報醫生，及時處理。術后觀察患者疼痛的部位、性質、持續時間。遵醫囑給予止痛劑，并觀察用后的效果以及有無不良反應。協助患者翻身時避免拖、拉、推。術后第一天指導患者行雙下肢足背伸跖屈鍛煉，術后第二天，指導患者進行腰背肌5點式鍛煉，循序漸進。2021/4/2652指導患者進行腰背肌鍛煉，鍛煉原則是循序漸進，量以病人耐受為宜，具體方法如下：①五式點：取仰臥位，頭枕部、雙肘、雙足為支點，向上挺胸、挺腹，盡量使腰背離開床面。2021/4/2653②三點式：取仰臥位，頭枕部、雙足為支點，向上挺胸、挺腹，盡量使腰背離開床面。③飛燕式：取俯臥位，雙下肢并攏，雙手分開置于身側并同時伸直及抬頭，雙手后舉，腹部為支撐點，形似飛燕。2021/4/2654術后護理腰背肌訓練2021/4/2655術后護理2021/4/2656出院指導1、休息：出院以后以臥床休息為主，可佩戴腰托適當下床活動，繼續進行雙下肢及腰背肌的功能鍛煉，防止雙下肢及腰背肌的萎縮。2、調節飲食結構，保證足夠營養供給。3、避免彎腰、用力解大便、咳嗽等2021/4/26574、術后不宜久坐，不能負重，活動時帶腰圍（1個月），以免扭傷腰部。5、定期復查：術后1月2021/4/26582021/4/26599、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26609、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26619、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。0