從指南到實踐

社區血脂異常的診治管理12021/5/7

發現血脂異常患者對血脂異常者的危險評估血脂異常治療手段如何監控藥物副作用血脂異常的社區管理22021/5/7血脂異常診斷哪些可考慮作為血脂檢查的對象？

40歲以上男性絕經期后女性

已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者

有早發動脈粥樣硬化家族史者

有家族性高脂血癥者

黃色瘤或黃疣者血脂的基本檢測項目：TC,TG,LDL-C,HDL-C32021/5/7甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發性高血鈣退行球蛋白血癥(多發性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥血脂異常血脂異常繼發性血脂異常原發性血脂異常42021/5/7

發現血脂異?；颊?/p>

對血脂異常者的危險評估血脂異常治療手段如何監控藥物副作用血脂異常的社區管理52021/5/7為什么要進行心血管病綜合危險的評價心血管病的危險性取決于個體同時具有危險因素的數目和危險因素嚴重程度；血脂異常是冠心病腦卒中等心血管疾病發病的危險因素；綜合危險包含兩重含義：多種心血管病危險因素導致同一疾病危險總和多種動脈粥樣硬化性疾病的發病危險總和62021/5/7危險評估——主要心血管病危險因素冠心病及等危癥血脂水平

高血壓：在我國人群產生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)

早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發病時<55歲，一級女性親屬發病時<65歲）年齡：男性≥45歲,女性≥55歲保護性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）72021/5/72014美國血脂異常指南強調ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心病風險性<10％糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時存在≥3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風險性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風險因素82021/5/7

發現血脂異?；颊邔ρ惓Ｕ叩奈ｋU評估血脂異常治療手段如何監控藥物副作用血脂異常的社區管理92021/5/7血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病、卒中等心腦血管事件；應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。血脂異常管理的目的102021/5/79、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2816:40:2816:402/3/20234:40:28PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2816:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:2816:40:2816:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:2816:40:28February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:28下午16:40:282月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:2816:40:2803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:28下午4:40下午16:40:282月-23112021/5/7心血管危險因素血脂水平危險評估決定治療確定目標值達標血脂異常的治療原則122021/5/7膽固醇膽固醇70%是內源性合成的，而且是個持續不斷的過程HMG-CoA（膽固醇合成限速酶）甲羥戊酸(膽固醇前體)HMG-CoA還原酶+機體膽固醇合成途徑132021/5/7心血管事件發生LDL-C進入內皮啟動動脈粥樣硬化進程斑塊形成、破裂心肌梗死猝死……斑塊破裂導致事件發生膽固醇是心血管事件的“元兇”142021/5/7只有持續他汀治療，

才能持續控制膽固醇內源性合成他汀抑制HMG-CoA還原酶活性，膽固醇合成減少HMG-CoA還原酶+他汀膽固醇HMG-CoA甲羥戊酸(膽固醇前體)××+×如果停用他汀，內源性膽固醇合成重新開始，膽固醇水平會再次升高152021/5/7調脂治療的首要目標

——降低LDL-C162021/5/7如何使血脂達標生活方式改善調脂藥物治療172021/5/7膽固醇攝入<200毫克/天182021/5/7目標：每周3-5次，每次30分鐘運動種類：有氧運動、伸展運動、增強肌肉的運動有氧體力活動：運動時體內代謝有充足的氧供應如散步、游泳、慢跑、體操等運動過程：5分鐘熱身、20分鐘運動、5分鐘恢復運動強度：安全最高心率：170-年齡運動指導192021/5/7他汀類：阿托伐他汀

循證證據鏈最充分，上市時間近20年貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他：-3脂肪酸；普羅布考調脂藥物202021/5/7病史：張XX，男性，72歲，6個月前因出現劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息后不能緩解，在三級醫院進行檢查發現血清心肌酶水平增高（CKMB和肌鈣蛋白）及典型的心電圖變化，診斷為STMI后行PCI，現回社區進行隨訪。臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽性體征ECG：呈典型的急性心肌梗死動態演變UCG、X線心肺相：均正常。實驗室檢查：肝、腎功能、CK及血糖正常。血脂檢查：TC5.20mmol/L(201.1mg/dL)TG2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C2.95mmol/L(126.3mg/dL)社區病例212021/5/7三級醫院建議服用阿托伐他汀40mg.qd社區隨訪6周后復查血脂如下：TC4.40mmol/L(195.1mg/dL)TG2.00mmol/L(180mg/dL)HDL-C1.0mmol/L(37.8mg/dL)LDL-C2.50mmol/L(98.3mg/dL）222021/5/7該患者經危險分層屬于：

A.低位B.中危C.高危D.極高危您的觀點232021/5/7按患者目前血脂水平，阿托伐他汀需停用或減量嗎？

A.不要停用

B.停用

C.減量您的觀點242021/5/7心血管風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無需血脂干預無需血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預，考慮藥物治療*生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療啟動他汀治療時機2011年ESC/EAS血脂異常治療指南252021/5/72014年NLA血脂異常指南目標值危險程度非HDL-c目標值LDL-c目標值極高危<100mg/dL<70mg/dL高危<130mg/dL<100mg/dL中危<130mg/dL<100mg/dL低危<130mg/dL<100mg/dL262021/5/72014年中國CCEP血脂異常防治專家建議目標值《中華心血管病雜志》2014年8月ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動脈疾病272021/5/7降脂藥物治療必須長期堅持，才能獲得臨床益處中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409指南強調:長期應用他汀,才能獲得益處282021/5/7進一步明確了他汀治療的“長期治療”概念WHO心血管疾病預防指南2007長期，甚至終生292021/5/7卒中患者十年復發率7.5%16.3%他汀組對照組P=0.00235%Neurology.2009;72:1816-1822持續服用他汀十年，再發卒中風險更低302021/5/7LawMR.BMJ,2003;326:1423長期足量他汀治療--給病人帶來更大獲益58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時間越長、心臟事件減少（%）越多缺血性事件降低幅度(%)312021/5/7長期足量他汀，管理高?；颊哳A防急性事件高?；颊呒毙允录鲈汉笊鐓^社區大部分時間在社區管理動脈粥樣硬化性疾病階段表現為炎癥的急性與慢性狀態×322021/5/7該患者血脂達標后，要換成弱效他汀嗎？

A.換成其它弱效他汀

B.繼續強他汀治療，如：阿托伐他汀您的觀點332021/5/7

金屬基質蛋白酶

內皮祖細胞數目

血管平滑肌細胞增殖

血凝

血小板活化

膠原的作用AT1

受體

內皮素

巨噬細胞

炎癥

免疫調節

內皮功能

活性氧NO生物活性降LDL-C＋抗炎抗氧化……他汀降脂外的作用不可忽視342021/5/7他汀長期治療，更多降低事件BMJ2003;326:1423–7352021/5/7

發現血脂異?；颊邔ρ惓Ｕ叩奈ｋU評估血脂異常治療手段

如何監控藥物副作用血脂異常的社區管理362021/5/7

社區患者他汀長期治療安全性372021/5/7長期用藥如何檢測安全性指標?A.藥物治療后4-8周復查B.藥物治療后2周內復查您的觀點請亮牌382021/5/7風險獲益肝臟安全性肌肉安全性腎臟安全性醫學干預的藝術：

風險最小化，獲益最大化長期他汀治療需關注的安全性指標392021/5/7藥物治療開始后4－8周時復查:

安全指標(ALT、CK、BUN、Cr)ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應減量或停藥若有異常監測指標，應定期復查，追蹤到恢復正常為止中國成人血脂異常防治指南調脂治療中安全指標的監測402021/5/7AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C他汀引發肝酶升高的預后良好412021/5/7肌痛肌炎橫紋肌溶解4%00僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀對44項阿托伐他汀高質量研究，共

16,495名患者的回顧性分析證實，阿托伐他汀肌肉安全性良好NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–676大量證據證實：他汀肌肉安全性與

脂溶性并無關聯422021/5/7NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應謹慎使用不需調整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調整;嚴重腎病者應謹慎