開放式無張力疝修補術2021/4/261歷史回顧2021/4/262疝外科是外科領域中歷史最為悠久的學科之一2021/4/263早在公元前,Celsus就試圖切開腹股溝管，陰囊來治療疝，這是疝外科的萌芽。公元2世紀Celen最早采用疝囊結扎術治療斜疝，但僅在皮下局部結扎疝囊。公元7世紀，Paul開始行疝囊結扎術治療疝，這是疝外科的重大發(fā)展。1887年Bassini修補術由意大利外科學會在熱那亞介紹，成為標準修補方法。1945年Shouldice建立了用腹橫筋膜來加強腹股溝管后壁的術式，將疝修補術帶入了低張力時代。1989年美國外科醫(yī)師lichtenstein提出了無張力須修補術的新概念，從而使無張力疝修補術得到了迅猛的發(fā)展。1989年劉嘉凡，黎介壽等在實用外科雜志上發(fā)表的《應用滌綸布修補腹壁巨大切口疝》是我國第一篇關于無張力疝修補的文獻2021/4/264腹股溝疝人工修補材料的臨床進展2021/4/2651.聚酯補片（Polyesterfiber

mesh,Mersilene,Dacron）

20世紀60年代開始普遍應用于臨床，但滌綸絲為纖維結構，抵御感染能力不及單纖維的聚丙烯網(wǎng)，用其做修補材料，術后可出現(xiàn)漿液腫、血腫、感染、排異、復發(fā)等并發(fā)癥，因而其應用已大為減少。2021/4/2662.聚丙烯補片(PolyPropylene

mesh，PP。Marlex)優(yōu)點組織相溶性好。抗張力強度很大。異物反應最小。感染不親和性。能耐受很多化學物質,軟化溫度高，可煮沸消毒。價格相對便宜。2021/4/267缺點網(wǎng)片表面粗糙,與腹腔臟器直接接觸,可引起嚴重腹腔粘連和侵蝕腸壁導至腸瘺,如為大的腹壁缺損修補，后期的疤痕收縮導致網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面將刺激并損傷周圍組織，引起感染和皮膚竇道形成。2021/4/2683.膨化聚四氟乙烯補片(ExpandcdpolytctrafluorethylenePatch,e-PTEE.Gore-Tcx)優(yōu)點惰性高分子材料，呈現(xiàn)纖維連續(xù)性與多孔滲水結構。并增加了機械強度。柔軟光滑,順應性好,可彎曲,不磨損.組織相溶性好,疤痕形成輕。一般不會有腹腔粘連和腸瘺發(fā)生。對水和氣密封性好，故亦可用于胞壁重建，術后無皮下氣腫和液體溫留，還可用于直腸粘膜脫垂和膈疝的治療。2021/4/269缺點刺激纖維組織增生作用小,易造成補片與周圍組織嵌合不良,導致術后疝復發(fā)。價格昂貴，目前廣泛應用尚有困難。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/34.雙面材料2021/4/2612手術方式開放式無張力疝修補術(opentension-freehernioptasty)腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopicinguinalherniorhaphy)2021/4/2613開放式無張力疝修補術(opentension-freehernioptasty)操作簡單。并發(fā)癥發(fā)生率低。復發(fā)率低。手術適應證寬。手術分為:Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilbert四種術式2021/4/2614Lichtenstein平片修補術2021/4/26151.尋找分離疝囊2021/4/26162.高位結扎疝囊頸2021/4/26173.置入補片并與周圍組織固定2021/4/26182021/4/2619Stoppa腹膜前修補術

又稱巨大補片加強內臟囊手術(giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS)。用一面積超過恥骨肌口(muscutuspectineusorifice，MPO)的巨大補片，以內環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側或雙側腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內臟囊。并依靠腹壓以及后期結締組織植入粘連，維持其原位而無伸展性，以修補較大脂壁缺損。補片應橫向拉開，內側送至Retzius間隙，外側送到髂窩，下緣中點送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內、中、外側縫合固定在前腹壁3—5針。然而此術切口較長，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補片緊貼內臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaud’foramen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復雜疝、復發(fā)疝和雙側疝的修補。2021/4/2620Rutkow疝環(huán)充填式無張力修補術2021/4/26211.完整剝離疝囊并向腹內翻轉2021/4/26222.充填物完全置入疝環(huán)內,將充填物與內環(huán)或缺損邊緣合3—18針或連續(xù)縫合2021/4/26233.放置補片2021/4/26242021/4/2625Gilbert三位一體無張力疝修補術2021/4/26262021/4/2627術后并發(fā)癥無張力疝修補術術后極少有即期和遠期并發(fā)癥。在少數(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥中，以陰囊積液、積血，尿泥留等居多，極少的亦可出現(xiàn)感染和網(wǎng)片攣縮，甚至還有較嚴重并發(fā)癥的報告，如缺血性睪丸炎、慢性竇道形成等。因此，在開放式無張力疝修補術中，應強調注意以下幾點：(1)精細的手術操作。植入材料畢竟是一種異物，所以嚴格的無菌技術和術中的確切止血，對避免術后感染和血腫等并發(fā)癥很重要。(2)精索應高位游離至內環(huán)口，使充填物的邊緣縫合于內環(huán)周圍的腹橫筋膜處，而非精索周圍的提睪肌上，補片上的匙孔應修剪恰當以避免日后影響睪丸血運致缺血性睪丸炎形成。(3)疝囊應作充分高位游離，較大疝囊可予橫斷，近瑞仔細縫合，遠端確切止血后曠置，無需整個游離，以減輕手術損傷和滲血。(4)充填物和補片邊緣應確切遮蓋所有疝環(huán)，以防疝內容經(jīng)內環(huán)處突出至補片后導致疝復發(fā)。(5)固定縫線應采用可吸收線如薇喬或單絲聚丙烯縫線，以免日后切口感染或慢性竇道形成。2021/4/2628腹腔鏡腹股溝疝修補術根據(jù)操作是否進入腹腔以及其補片安置部位，LIHR目前術式有以下4種2021/4/2629(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalpreperitonealapproach，TAPP)是一種經(jīng)腹腔的Stoppa腹膜前修補術。經(jīng)腹腔鏡剪開缺損上方腹膜，作前腹膜廣泛分離。切除疝囊后，選擇適當?shù)拈L方形或蝶形Marlexmcsh覆蓋內環(huán)口和Hesselbach三角，然后釘合固定。TAPP操作容易，又符合Stoppa原則。是目前使用最多的LIHR(占60％)。但其遺留的腹膜創(chuàng)面以及未能被完全遮蓋的補片，將是引起腹腔粘連的潛在隱患，是傳統(tǒng)術式所沒有的顯著缺點。2021/4/26302021/4/2631

(2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totallyextraperitonealapproach，TEP，EXTRA)是一種不經(jīng)腹腔的腹腔鏡Stoppa腹膜前修補術。可銳性，亦可用水囊分離器或特制的氣囊套管直視下分離腹膜外間隙。一般區(qū)域麻醉下即可完成。不會引致腹腔粘連是其顯著優(yōu)點。目前，其應用雖僅占LIHR的18％，但有超過TAPP趨勢。然而，對曾有下腹部手術史者，由于解剖疤痕及粘連容易造成損傷，采用時宜慎重。2021/4/2632(3)腹腔內鋪網(wǎng)技術((introperitonealonlaymeshtechnique，IPOM)該方法不解剖腹膜前間隙，僅經(jīng)腹腔鏡直接將補片放置于腹膜內面覆蓋缺損。雖然操作簡單，損傷小，但由于補片置于腹腔內，而有較高的腸梗阻發(fā)生率，其安全性尚未肯定，已不再是LIHR的主要術式(占11％)。2021/4/2633(4)單純疝環(huán)縫合術和假體填塞術(占2％)因其并非真正意義上的疝修補術和具有較高的復發(fā)率，現(xiàn)已基本被淘汰。2021/4/2634優(yōu)點微創(chuàng)。能同時發(fā)現(xiàn)、同步修補雙側多發(fā)疝，兼收診斷治療雙重功效。對復發(fā)疝可避開原手術進路，減少神經(jīng)、精索損傷及再手術的難度。最大限度實現(xiàn)疝囊高位結扎和修補。2021/4/2635缺點LIHR需用全麻，手術技術要求高，費用昂貴。復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，甚至還可出現(xiàn)一些傳統(tǒng)術式所沒有的嚴重并發(fā)癥，如腹腔臟器損傷和粘連性腸梗阻等，并不比開放式無張力疝修補術優(yōu)越，故不少學者仍持反對態(tài)度。2021/4/2636謝謝！2021/4/26379、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26389、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/