甲狀腺功能亢進（甲亢）性心臟病

2021/4/261甲狀腺功能亢進（甲亢）性心臟病發病機制臨床表現診斷處理預后2021/4/262

甲亢性心臟病是在甲亢時，過量的甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用導致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛、甚至心肌梗死、病態竇房結綜合癥和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內分泌代謝紊亂性心臟病，是甲亢病人死亡的重要原因。其發病率約占甲亢的5-10%，隨著年齡的增長其發病率增高，特別是40歲以上者中發病率高，女性發病人數是男性的2倍，但男性的發病率高于女性。多見于甲亢未得到臨床治療、病情較重、病程較2021/4/263

長及年齡較大的患者。另外老年人又是高心病、冠心病的高危人群。當無明顯甲亢癥狀體征時極易誤診，如不及時治療，常引起心衰甚至死亡。2021/4/264

一、發病機制（一）甲狀腺激素對心臟的作用

1、甲狀腺激素對心臟的間接作用

①甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進，機體耗氧量增加，產熱過多，血液動力學隨之發生明顯改變以適應高代謝狀態。可使皮膚毛細血管擴張，全身循環血容量可增加10%以上。2021/4/265②血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負荷量大大增加。心臟長期持續性負荷過重，功能和形態均發生異常改變，出現代償性心臟肥大→心衰。以右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力增加，加之右心室儲備能力較左心室差。2021/4/2662、甲狀腺激素對心臟的直接作用

①心肌細胞膜內側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程；增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾降低。這是甲亢發生房顫和其他心律失常的一個原因。2021/4/267②心肌代謝過程改變：甲狀腺激素可激活心肌細胞上ATP酶，使CAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；對缺氧的敏感性升高，導致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環障礙等，是造成心絞痛的主要因素。2021/4/268③心臟活動加強即心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應的意義，但因心率持續加速（包括休息狀態）心臟舒張期縮短，心肌恢復不完全，長期處于疲勞狀態，使心肌對缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退，久之則心臟儲備能力耗竭→心衰。

2021/4/269④甲狀腺激素作用于心肌→病理改變，如心肌內可見淋巴細胞與嗜酸性白細胞浸潤、脂肪浸潤、纖維變性、甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變是致甲亢性心臟病，尤其是心律失常或傳導異常的原因之一。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（二）腎上腺素能活化增強甲亢者均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加→心動過速，心律失常等。

2021/4/2612二、臨床表現（一）甲亢的臨床表現多數甲亢性心臟病者有甲亢的癥、征，但不典型者或淡漠型者無典型的甲亢癥、征，而以心血管異常為突出的臨床表現。對這類患者必須仔細詢問病史、查體，才可獲得有關的癥狀、體征及實驗室異常。2021/4/2613（二）心血管系統表現

1、常見癥狀

①心悸、輕度呼吸困難、中度勞動后或伴心衰時較明顯。

②心前區不適，一般為胸悶和胸部沉重感，嚴重心律失常時可出現典型的心絞痛。

③頸部有沖擊感。2021/4/26142、常見體征

①收縮壓上升，舒張壓略下降→脈壓增大（最大可近100mmHg）可有頸動脈搏動、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。

②心尖搏動強而彌散，可有收縮期震顫。

③心音亢進，心前區收縮期雜音，多在Ⅲ級以上，偶在心尖部聞及低調短促的舒張期雜音，類似二尖瓣狹窄。2021/4/2615④心率加快。清醒和睡眼狀態下均快，持續在90~120次/min，活動后更甚。對毛地黃制劑反應差或無反應。

⑤心臟擴大：以左室擴大為主，心衰時心臟擴大呈球形。

⑥房顫：發生率占甲亢心的50~90%，發病率與甲亢病程呈正相關，尤其是40歲以上者，男性多見。特點：a、多為陣發性房顫，也可持久性房顫，病程長達數年而無心衰。2021/4/2616b、多為快速房顫，心室率＞120次/min，不一定伴心衰或肺淤血。

c、對洋地黃制劑療效差，不易使心率減慢。

d、奎尼丁可使房顫轉復，但極易復發，常在數小時或1天左右復發，且易發生中毒。

e、甲亢治愈，房顫多可消失，但病程長者房顫不易消失，老年人房顫不易消失者，常伴其他心臟病。2021/4/2617

有些陣發性房顫者可能是甲亢唯一表現，常見于無明顯甲亢癥狀體征者，對此類病人應行甲功和吸碘率測定，以明確診斷。必要時可使用抗甲狀腺藥治療，若房顫在1-2個月消失，則有利于甲亢的診斷，并證明初步治療有效。

⑦其他心律失常：期前收縮、房撲、病態竇房結綜合癥、房室傳導阻滯等。2021/4/2618⑧心衰：單純甲亢很少引起心衰，當伴有心律失常尤其是陣發性心動過速、房撲、房顫時，則心衰的發生率顯著增加，約占甲亢病人的3.5~28.6%。合并冠心病、風心病也多發生心衰。心衰的發生與病程長短，病情嚴重程度有關。＞50歲多見，＜40歲少見，常為右心衰。心衰原因：a、甲亢時肺動脈及右心室的收縮壓和平均壓均顯著升高，同時靜脈回流量增多，右心負荷明顯增多。2021/4/2619b、左心室潛力較右心室大，且體循環有較精細的壓力反射調節功能，可以較長期地耐受心動過速和心排血量增加等變化，故甲亢者很少見到單純左心衰竭。若甲亢者以左心衰為主，應懷疑合并冠心病、風心病。2021/4/2620⑨心絞痛、心肌梗死：多見于>40歲，重癥甲亢者是心肌耗氧急劇增加和氧運輸不相適應所致。靜息狀態耗氧量也升高，故可發生安靜型心絞痛。甲亢控制、心絞痛可消失。只有小部分病人遺留心絞痛發作。2021/4/2621

甲亢者不易發生心梗，其原因：a、甲亢者膽固醇，β-脂蛋白和卵磷脂水平均降低，卵磷脂/膽固醇指數升高。

b、甲亢時血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統活性升高，伴發心梗者多見于老年人，尤其是甲亢與動脈硬化并存者。

2021/4/2622⑩二尖瓣脫垂（MVP）甲亢合并MVP幾率極高，為42.5%。其原因：a、二者均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統紊亂。

b、MVP很常見，可能為二者偶合并存。

c、大量甲狀腺激素可引起心肌病變，二尖瓣同樣可以受累。當甲亢者出現胸痛、氣短或極度憂慮等神經、精神癥狀時，特別是心前區聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，可行UCG檢查。本病可隨甲亢治愈而消失。2021/4/2623

三、輔助檢查（一）X線：心臟擴大肺動脈段突出。（二）131I檢查：吸碘高峰前移、升高。（三）甲功：符合甲亢表現。（四）心電圖：左室肥大、ST下降、T波降低、雙向、倒置，心律失常圖形。2021/4/2624

四、診斷（一）甲亢診斷明確（二）心臟有下面1項或1項以上異常

1、心律失常如陣發性或持續性心房纖顫；陣發性室上性心動過速；頻發或聯律性房性、室性期前收縮；房室傳導阻滯；竇房阻滯、病態竇房結綜合征。

2、心臟擴大（一側或雙側）

3、心衰（右心或全心）2021/4/2625

（三）甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉（四）除外其他器質性心臟病（先心、風心、冠心等）不典型甲亢者，可能僅有心血管疾病方面的表現，尤其是老年患者，臨床表現多不典型。因此，凡遇到以下情況應考慮甲亢性心臟病可能，進行有關檢查。

1、原因不明的陣發性或持續性房顫，心室率快而不易被洋地黃藥物控制。2021/4/26262、原因不明的右心衰竭。

3、無法解釋的心動過速。

4、脈壓差增大者。

5、患有器質性心臟病發生心力衰竭，常規治療療效欠佳者。

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五、處理（一）控制甲亢：抗甲狀腺藥。放射性碘治療。（二）處理心臟病

1、抗心律失常及糾正心衰甲亢性心臟病的心律失常多是可逆的，隨甲亢的控制可自行恢復而不復發。如無心衰，只有心動過速，可用β受體阻滯劑。同時休息、給氧、鎮靜、利尿等2021/4/2628

與一般心衰處理相同。房顫：甲亢心引起的房顫不易被洋地黃控制，但控制甲亢后，房顫可能因對洋地黃的敏感性增高而自行消失。因此治療劑量要適當，且選擇作用快的藥物，以免洋地黃中毒。若甲功恢復，房顫仍不消失可行電轉復或藥物轉復。

2、心絞痛、心肌梗死：治療原則同一般心絞痛、心梗。2021/4/2629

六、預后多數甲亢心隨甲亢控制而逐漸減輕或消失。少數患者由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉而遺留永久性心臟增大、心律失常等。此類患者甲亢雖已控制，但預后仍差。2021/4/2630謝謝！2021/4/26319、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:36:2616:36:2616:362/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:36:2616:36Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:36:2616:36:2616:36Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:36:2616:36:2603February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:36:26PM16:36:26Feb-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。February234:36PMFeb-2316:3603February202316、業余生活要有意義，不要越軌。2/3/20234:36:26PM16:36:262/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:36:26PM4:36PM16:36:26Feb-23謝謝大家2021/4/26329、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:36:2616:36:2616:362/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:36:2616:36Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:36:2616:36:2616:36Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:36:2616:36:2603February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:36:26PM16:36:26Feb-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。February234:36PMFeb-2316:3603February202316、業余生活要有意義，不要越軌。2/3/20234:36:26PM16:36:262/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:36:26PM4:36PM16:36:26Feb-23謝謝大家2021/4/26339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:36:2616:36:2616:362/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:36:2616:36Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:36:2616:36:2616:36Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:36:2616:36:2603February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:36:26PM16:36:26Feb-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。February234:36PMFeb-2316:3603February202316、業余生活要有意義，不要越軌。2/3/20234:36:26PM16:36:262/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:36:26PM4:36PM16:36:26Feb-23謝謝大家2021/4/26349、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大