臨床醫學概論課程兒科學2021/4/261兒科學PEDIATRICSInfantileDiarrhea

嬰幼兒腹瀉2021/4/262概念：以大便次數增多和大便形狀改變為特點的兒科常見病。年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節：四季均可發病，病毒性—秋末、春初，

細菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節。2021/4/263發展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.2021/4/264分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/265按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個月

慢性：＞2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及電解質改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀。2021/4/266分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2671.消化系統發育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發生體液紊亂。2021/4/2682.免疫系統發育不成熟消化道有三個防御系統腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統2021/4/269SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:57PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/33.正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調節腸道先天的和獲得性免疫。2021/4/26124.嬰兒生長發育較快，所需營養物質較多，胃腸負擔較重，易發生消化不良。5.人工喂養比母乳喂養患兒腸炎感染機會高10倍

牛乳營養成分的破壞。

乳具的消毒。2021/4/2613分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2614感染的動物感染的人水易感人群食物病原經糞—口途徑腸道內感染2021/4/2615FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發達國家細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發達國家引起流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布2021/4/2616非感染性因素：飲食因素：食物質和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。原發性或繼發性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。2021/4/2617分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2618“滲透性”腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質。“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發生的。2021/4/2619病毒性腸炎發病機制病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細胞并復制黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內質網膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙營養物質吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

2021/4/2620產毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶

細胞內ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發病機制——以產毒性大腸桿菌為例2021/4/2621侵襲性細菌

在腸黏膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發病機制2021/4/2622食物質、量不當食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染發酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內滲透壓增高腸蠕動增強腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進入血循環飲食不當引起腹瀉發生機制2021/4/2623分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2624按病程分類：急性腹瀉：連續病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：＞2個月根據腹瀉的嚴重程度：輕型腹瀉重型腹瀉：脫水、代謝性酸中毒、低血鉀、低血鈣和低血鎂2021/4/2625脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水:按脫水程度分：輕、中、重度脫水。由于腹瀉時水和電解質二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質脫水。按脫水性質分：低滲、等滲、高滲性脫水。2021/4/26262021/4/2627脫水程度及表現

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發灰、發花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克2021/4/2628等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點：循環血容量和間質液減少，細胞內液無變化。12021/4/26292低滲性脫水（hypotonicdehydration）：

細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿特點：在失水量相同情況下，脫水癥較重。2021/4/2630細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內向細胞外轉移

細胞內液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內脫水循環障礙癥狀不明顯

細胞內脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁

不安、肌張力增高、驚厥；神經細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出

血，腦血栓。

高滲性脫水（hypertonicdehydration）：

常由醫源性引起，失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

32021/4/2631代謝性酸中毒吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產物堆積2021/4/2632補液后易出現低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續丟失脫水糾正前不出現低鉀脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥血清K+<3.5mmol/L，神經肌肉興奮性降低。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L2021/4/2633低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥臨床表現：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。2021/4/2634分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2635輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV)

發病季節：秋冬寒冷季節多見。

發病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼癥狀：起病急；

常伴發熱和上呼吸道感染癥狀；

嘔吐常先于腹瀉出現；

全身感染中毒癥狀較輕。大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質紊亂。并發癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。預后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天既有病毒從大便排出，最長可達6天，可檢測出病毒抗原。2021/4/2636產毒性細菌引起的腸炎發病季節：多發生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞；脫水：常發生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂；預后：自限性疾病，自然病程3~7天。2021/4/2637侵襲性細菌引起的腸炎可引起細菌性痢疾類似的癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現嚴重中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養可以找到相應的致病菌。2021/4/2638分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點治療內容2021/4/2639治療原則調整和繼續飲食合理用藥預防和糾正脫水預防并發癥2021/4/2640合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態制劑—調整和恢復腸道正常菌群非感染性因素引起的腹瀉，應用助消化性藥物。黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用。一般不用止瀉劑。2021/4/2641口服補液療法（ORT)適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內將累積損失補足，少量多次；注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），

而ORS中Na+90mmol/L。液體療法2021/4/2642靜脈補液適應證：中或重度脫水；經口服補液不見好轉；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：定量定性定速原則：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀、見驚補鈣液體療法2021/4/2643病例患兒，男，10月。稀水便２天。主要問題？提出假設，如何證實？

2021/4/2644病史詢問與體格檢查病史詢問：必須包括發病時間，大便性狀、次數，腹瀉是否伴有口干、尿量減少，或是否伴其他系統癥狀如發熱、咳嗽等。體格檢查：體征應注意神志是否清楚，眼眶有無凹陷，哭時有無眼淚，有無口腔津液，皮膚彈性是否好，肢體溫度有無變涼，有無紫紺等。2021/4/2645補充資料２天前著涼后，患兒出現發熱，體溫37.5℃左右，同時出現稀水便，大便每天10余次，蛋花湯，無粘液及膿血，沒有腥臭味，伴有惡心，嘔吐２次，為胃內容物。患兒病后食欲下降，睡眠差，今日尿量明顯減少，煩躁不安。

體檢：T38℃、P90次/分、R25次/分、Wt10kg，發育正常，營養中等，脫水外貌，神志清。