急性胸痛2021/4/261胸痛分診原則病史：胸部器官缺血缺氧

炎性病變

胸腔占位病變

物理、化學刺激等初次評估ABCs判斷有無危及生命的情況心絞痛急性心肌梗塞肺栓塞自發性氣胸主動脈夾層等分類別|分科安置于相應的區域再次進一步評估再次評估誘發因素：緊張、勞累、飽餐等胸痛部位：心前區、胸背后等胸痛性質：刀割樣、撕裂樣等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發紺、寒戰等緩解或加重因素：用藥、休息有無緩解相應的實驗室檢查：EKG等2021/4/262急性冠脈綜合征分類：不穩定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死2021/4/263心肌梗死定義

病因及發病機制、病理臨床表現

診斷

治療

2021/4/2642021/4/265心肌梗死定義病因及發病機制、病理臨床表現先兆癥狀體征

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內最多見室性心律失常多見2021/4/266心肌梗死項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在較低位或上腹部2、性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內長，數小時或1-2天5、頻率頻繁發作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低甚至發生休克2021/4/267心肌梗死定義病因及發病機制、病理臨床表現實驗室及輔助檢查心肌酶譜血常規血沉心電圖心超放射性核素2021/4/268急性心肌梗死的臨床表現——心肌壞死的血清

心肌標記物濃度的動態改變

肌酸磷酸激酶（CK）

4~8h升高，2~3d恢復正常CK同功酶（MM、BB、MB）腦腎BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB3~12h升高24h達峰值48~72小時恢復正常（12h一次共3天）肌鈣蛋白T3~12h升高，12h~2d達峰值，5~14d恢復正常（胸痛后12h至少1次）肌鈣蛋白I3~12h升高，24h達峰值，5~10d恢復正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脫氫酶（LDH）

10h開始升高，24~48h達峰值，10~14天恢復正常2021/4/269特征性改變動態演變定位心肌梗死2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:34PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3心肌梗死定義病因及發病機制、病理臨床表現實驗室及輔助檢查診斷要點臨床表現心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險性評估2021/4/2612心肌梗死治療護理要點

原則早發現，早治療盡快恢復心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發癥2021/4/2613心肌梗死治療護理要點

原則策略院前急救住院治療恢復期迅速轉運急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常2021/4/2614急診室的治療目標取在對疑似AMI的患者應該爭10min內完成臨床檢查，描記18導聯心電圖（常規12導聯加V7~V9、V3R~V5R）并進行分析，對有適應癥的患者在就診后30min開始溶栓治療或90min內開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）。2021/4/2615心肌梗死治療護理要點

原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

休息吸氧飲食緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林2021/4/2616心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵靜注亞冬眠治療心肌再灌注2021/4/2617心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

介入治療PTCA+支架溶栓移植2021/4/2618心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

室早室速室顫竇緩AVB2021/4/2619心肌梗死治療護理要點原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他2021/4/2620主動脈夾層動脈瘤定義病因及病理生理臨床表現

診斷

治療

2021/4/2621

主動脈夾層動脈瘤是血液滲入主動脈壁分開其中層形成的夾層血腫。可引起劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀；如病變侵犯主動脈大分支，則相應的臟器可發生缺血癥狀；如瘤體繼續擴大，可向動脈壁外膜破裂而引起大出血。是一種危急的主動脈疾病。據統計其發病率為50-100人／10萬.年，90%伴有高血壓。主動脈夾層動脈瘤2021/4/2622主動脈夾層動脈瘤

病因

病理生理中層囊性壞死動脈粥樣硬化高血壓病

動脈內膜破裂、動脈壁剝離和血腫在動脈壁中間蔓延擴大，是夾層動脈瘤的基本病理發展過程。造成內膜破裂的主要因素有：1.主動脈壁中層有病理改變2.心臟搏動引起主動脈活動造成彎曲應力3.左室射血對主動脈壁的沖擊力2021/4/2623主動脈夾層動脈瘤分型根據內膜撕裂部位和擴展程度，分為三型：Ⅰ型：內膜破口位于升主動脈近心端，而夾層病變擴展至腹主動脈；Ⅱ型：內膜破口同Ⅰ型，但夾層擴展僅限于升主動脈；Ⅲ型：內膜破口位于降主動脈峽部，而夾層擴展累及降主動脈，稱Ⅲ甲型，擴展累及腹主動脈稱Ⅲ乙型。2021/4/2624主動脈夾層動脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現癥狀體征

多發于男性，男女之比約為2-3:1，年齡以45-60歲居多，90%伴有高血壓。本病分急性期（發病2周內）亞急性期（發病3-4周）慢性期（發病4周以上）急性期多見，臨床癥狀危重。慢性期少見，多為幸存者，臨床癥狀較輕。2021/4/2625主動脈夾層動脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現癥狀體征

突發性前胸、后背或/和腹部劇烈疼痛，多為刺激、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受。病人煩躁不安，大汗淋漓，這是內膜突然撕裂的表現。轉移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主動脈或降主動脈中層剝離正在蔓延擴展，這是主動脈夾層動脈瘤的特征。2021/4/2626主動脈夾層動脈瘤定義病因及病理生理臨床表現實驗室及輔助檢查

心電圖超聲心動圖MRIX線檢查CTDSACT、MRI與超聲檢查三者結合所提供的資料，足以滿足決定治療和選擇手術之需要。因而，將替代主動脈造影和DSA。2021/4/2627主動脈夾層動脈瘤定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療護理要點

2021/4/2628主動脈夾層動脈瘤治療護理要點一般治療抗休克治療藥物治療手術治療監護生命體征，包括血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量，根據需要測心排血量、肺毛細血管碶壓急性期應嚴格臥床休息煩躁不安者給予鎮靜劑，劇烈疼痛者給予鎮痛

禁忌抗凝治療2021/4/2629主動脈夾層動脈瘤治療護理要點

一般治療抗休克治療藥物治療手術治療靜脈輸入全血、血漿、補液。明顯低血壓時可選用多巴胺、阿拉明等。2021/4/2630主動脈夾層動脈瘤治療護理要點

一般治療抗休克治療藥物治療手術治療采用降低血壓、減低左室收縮力、減慢左室收縮速度、減少血流搏動對主動脈壁沖擊的藥物治療。治療目標是使血壓控制在90-120/60-90mmHg，心率維持在60-75次/分，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴展的臨床指征2021/4/2631主動脈夾層動脈瘤治療護理要點一般治療抗休克治療藥物治療手術治療近年來國內外學者普遍認為伴有高血壓的病人，采用普萘洛爾間歇給藥與硝普鈉靜注聯合使用是比較理想的方案，前者減慢減慢左室收縮速度，后者降低血壓。治療過程中應連續監測血壓、心率、心律、尿量，并用微泵精確調整用藥量。2021/4/2632肺栓塞

肺栓塞（PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。2021/4/2633血管壁損傷VESSELWALLDAMAGE血流淤滯STASIS凝血功能改變COAGULATIONCHANGESVTE基于病因學的危險因素2021/4/2634靜脈血栓危險因素評估高危髖部腿部骨折髖或膝關節置換術大型普外科手術多發創傷中風急性脊髓損傷（癱瘓中危關節鏡手術中央靜脈化療充血性心衰呼衰荷爾蒙替代療法、口服避孕惡性腫瘤懷孕/產后靜脈血栓病史血栓形成傾向臥床＞3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術懷孕/產前靜脈曲張低危2021/4/2635肺栓塞臨床表現癥狀體征實驗室及輔助檢查

缺少特異性臨床表現，與栓子大小、數量、栓塞部位及患者有無心肺基礎疾病相關。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是唯一或手法癥狀。當PTE引起肺梗死時，可出現“肺梗死三聯征”：胸痛、呼吸困難、咯血。2021/4/2636肺栓塞臨床分型及治療分型：大面積PTE臨床上以休克和低血壓未主要臨床表現，即收縮壓小于90mmHg,或較基礎值下降幅度超過40mmHg，持續15分鐘以上。非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標準，即未出現休克和低血壓的PTE，但有部分可出現右心功能不全的表現治療：1.一般處理與呼吸循環支持治療2.溶栓治療3.抗凝治療4.肺動脈血栓摘除5.肺動脈導管碎解和抽吸6.放置腔靜脈濾器。2021/4/2637美國心臟協會急性冠脈綜合癥提示缺血或梗塞的癥狀急救醫療服務（EMS）系統的評估和治療及醫院準備1.監測、支持ABC。準備進行CRP和除顫2.給予阿西匹林、并考慮吸氧及給予硝酸甘油，必要時給予嗎啡3.獲取12導聯心電圖：如果ST段抬高：——通知接診醫院轉診或告知病情；注明發病時間和首次聯系的醫療機構4.被通知的醫院應調動醫院資源應對STEMI5.如果考慮給予院前溶栓治療、應使用溶栓備忘表急診科同時進行評估（﹤10分鐘）1.檢查生命體征:評估血氧飽和度2..建立靜脈通路3.進行簡短、有針對性的病史詢問和體格檢查4.檢查/填寫溶栓備忘表；檢查禁忌癥5.檢測最初的心臟標志物水平、電解質和凝血功能6.進行便攜式胸部X線檢查（﹤30分鐘）急診科立即進行綜合治療如果血氧飽和度﹤94%，開始以4L/分鐘速度吸氧，然后逐步調高流速給予阿西匹林160~325mg（如果EMS未給予）硝酸甘油舌下含服或噴霧如果硝酸甘油不能緩解不適，靜脈注射嗎啡1322021/4/2638再灌注目標：根據患者和中心標準制定治療方案從進門至球囊擴張（經皮冠狀動脈介入的目標時間為90分鐘）從進門至進針（溶栓治療）的目標時間為30分鐘入住監護病床評估風險狀況根據指征繼續給予阿司匹林、肝素和其他治療ACE抑制劑/ARBHMGCOA還原酶抑制劑（他汀類藥物治療）非高危患者：心臟病學風險分層2021/4/2639謝謝2021/4/26409、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:34PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什