多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）2021/5/712021/5/722021/5/73一、概述

在嚴重感染、創傷和休克等急性危重病情況下，導致兩個或兩個以上器官或系統同時或先后發生功能障礙或衰竭，臨床上稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）。不是一個獨立的疾病不是單一器官損害的演變過程2021/5/74多器官功能衰竭（MOF）MOF：指MODS發展到嚴重階段，體內多系統器官功能嚴重受損以致衰竭的綜合征。MOF在高危人群中的發病率約6%-7%，發病急、進展快、死亡率高（從25%-100%），平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大。死亡率隨衰竭器官的數量增加而增加。單個器官衰竭的死亡率為25%2個器官衰竭的死亡率為50%3個器官衰竭的死亡率為＞75%4個以上器官衰竭很少存活MOF是監護病房、外科和創傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%-80%。2021/5/75名稱演變年代作者命名1973#Tilney等序貫性系統衰竭1975Baue多發、進行性或序貫性系統或器官衰竭1976#Eiseman等多器官功能衰竭（MOF）1976Border等多系統器官衰竭（MSOF）1986Schieppati等多器官系統不全綜合征1988Demling創傷后多系統器官衰竭1991#ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）2021/5/76二、病因①組織嚴重損傷（創傷、燒傷或大手術等）或失血、失液；②嚴重感染；③各種原因所致休克；④心跳呼吸復蘇后；⑤急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復溫后、輸血輸液失誤等；⑥原有某種基礎疾病如冠心病、肝硬化等。感染性（70%）非感染性2021/5/77分型一期速發型：原發病24小時后直接引起兩個或多個器官系統同時發生功能障礙。ARDS＋急性腎衰；DIC＋ARDS＋急性腎衰。多見于嚴重創傷。

發病24小時內因器官衰竭而死亡者，不屬于MODS。慢性疾病終末期，同時發生臟器功能衰竭（肝硬化失代償＋慢性阻塞性肺氣腫），不屬于MODS。二期遲發型：首先發生某一個器官功能的不全，經過一段相對穩定的時間之后再序貫性發生不全或衰竭。多見于繼發感染或持續感染未得到有效控制。2021/5/78三、發病機制（一）過度的全身炎癥反應

全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：是因感染或非感染病因作用于機體而致的一種全身性炎癥反應臨床綜合征，其主要的病理生理變化是全身高代謝狀態(即靜息時全身耗氧量增多、伴心排血量增加等)和多種促炎介質(TNF-a、IL-1、IL-6、PAF等)作用，炎癥反應不斷加重，最后對組織器官造成嚴重損傷。2021/5/79（二）促炎反應與抗炎反應失衡各種感染性因素或非感染性因素作用于機體后，機體啟動代償防御機制，出現全身炎癥反應及代償性抗炎反應，二者失控，就可導致MODS和MSOF。代償性抗炎反應綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)是指抗炎介質和促炎介質的交叉網絡平衡，感染或創傷時，機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內源性抗炎反應，在機體的促炎反應(SIRS)發展過程中，釋放內源性抗炎介質(如IL-4、IL-10、轉化生長因子等),若適量，有助于控制炎癥；若過量，可抑制免疫功能，產生對感染的易感性，成為在感染或創傷早期出現免疫功能損害的主要原因。在正常狀態下，機體的促炎反應(SIRS)和抗炎反應(CARS)是保持平衡的，當促炎反應大于抗炎反應，表現為SIRS，反之，當抗炎反應大于促炎反應，則表現為CARS，這兩種情況均是體內炎癥反應失控的表現，也是引起MODS的發病基礎。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:11PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711（三）腸道動力學說細菌移位：危重病情況下腸粘膜灌注不足致缺血性損傷，腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，導致腸源性感染，誘發多種炎癥介質釋放。因此，腸道屏障功能障礙是MODS的重要原因。產生條件：①正常腸道菌群生態平衡破壞，G-細菌過度生長；②機體防御和免疫機制受損，腸缺血、缺氧；③腸粘膜屏障結構和功能障礙,腸的營養障礙。2021/5/712（四）多個器官功能障礙的發生機制肺：MODS早期可發生肺功能衰竭，表現為肺毛細血管內皮損傷、肺間質水腫、表面活性物質丟失等，輕者稱為急性肺損傷，嚴重的稱為ARDS。肝：肝在MODS的進展和結局中具有決定性作用。感染導致Kupffer細胞激活釋放大量炎癥介質。主要表現為黃疸和肝功能不全。腎：主要表現為ARF。可由于組織低灌注引起，被激活的炎癥介質也可直接損傷腎組織。2021/5/713（五）二次打擊學說將創傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷作為第一次打擊，第一次打擊所造成的組織器官損傷是輕微的，雖不足以引起明顯的臨床癥狀，但最為重要的是，早期損傷激活了機體免疫系統，盡管炎癥反應的程度輕微，但炎癥細胞已經動員起來，處于預激活狀態。此后如病情穩定，則炎癥反應逐漸緩解，損傷組織得以修復。如病情進展惡化或繼發感染、休克等情況，則構成第二次或第三次打擊。第二次打擊使以處于預激活狀態的機體免疫性系統爆發性激活，大量炎癥細胞活化、炎癥介質釋放，結果炎癥反應失控，導致組織器官的致命性損害。第二次打擊強度本身可能不如第一次打擊，但導致炎癥反應的爆發性激活，往往是致命的。當第一次打擊強度足夠大時，可直接強烈激活機體炎癥反應，導致MODS，屬于原發性MODS。但大多數MODS是多元性和序貫性損傷的結果，并不是單一打擊的結果，這類MODS屬于繼發性MODS。2021/5/714四、MODS的診斷診斷原則：強調早期診斷。1.熟悉MODS的高危因素，如嚴重感染、創傷、燒傷或急性重癥胰腺炎等，尤其是及時診斷和治療感染；2.從發病機制來講，失控全身炎癥反應才能診斷MODS，因此必須是在SIRS過程中出現或加重的器官功能障礙；3.MODS的特點是多個器官同時或序貫發生功能障礙，相繼功能障礙的器官可以是遠距離器官，不一定是最初受損的器官。因此，當某一器官功能障礙時應當多其他器官的功能障礙提高警惕并做檢查；4.SIRS與MODS：以動態的觀點來觀察其轉變，強調早期診斷和治療，器官功能變化超過常規正常范圍即可診斷。5.強調檢驗或檢測：某些器官功能障礙需到嚴重時才出現明顯臨床表現。2021/5/715MODS區別于其它器官衰竭的臨床特點1.發病前器官功能好，發病中伴應激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；4.其功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.病情發展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。2021/5/716判斷標準1.肺衰竭：ARDS，有明顯呼吸困難，PaO2<6.65kPa，或需要吸入50%以上氧氣才能維持PaO2正常，為糾正低氧血癥必須借助呼吸機維持通氣5天以上。2.腎衰竭：血清Cr>177μmol/L。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全，血清總膽紅素＞34.2μmol/L，血清ALT、AST等在正常值上限的兩倍以上。4.胃腸衰竭：發生胃腸粘膜應激性潰瘍，內鏡證實胃粘膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔血，出血量大，24h內需輸血1000ml以上。5.心功能衰竭：突然發生的低血壓，對正性肌力藥物不起反應。6.凝血系統衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長2倍以上，纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋白降解產物存在。7.CNS衰竭：表現為反應遲鈍，意識混亂，輕者定向力障礙，最后出現進行性昏迷。8.免疫系統衰竭：表現為菌血癥或敗血癥。2021/5/717臟器輕、中度衰竭重度衰竭肺臟R＞30次/分或Vt＜3.5ml/kg，PaO2/FiO2＜250，Qs/Qt＞30%，需呼吸機支持5天以上胸片示非心源性水腫，PaO2/FiO2＜150，需用呼吸末正壓通氣，PAP升高，PAWP正常心臟收縮壓＜10.6kPa(80mmHg),持續1小時以上,需輸液或多巴胺10μg/kg·min維持血壓充血性心衰,CI＜2.2L/minm2,需用多巴胺＞10μg/kg·min或多巴酚丁胺＞5μg/kg·min或硝酸甘油＞20μg/min或發生心機梗死肝臟血膽紅素＞34.2μmol/L,GOT超過正常2倍,PT＞20秒,經靜脈VK120~50mg/d×3不能恢復正常肝昏迷腎臟血肌酐＞177μmol/L,尿量＜20ml/h,連續6小時或血肌酐＞177μmol/L,尿量＞75ml/h,尿鈉＞20mmol/L需行透析治療胃腸道不能進食,胃腸蠕動消失或應激性潰瘍,無結石性膽囊炎應激性潰瘍并發穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發性膽囊炎代謝系統不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰島素骨骼肌呈無力癥血液系統血小板＜50×109/L,白細胞＜3×109/L或＞30×109/LDIC神經系統Glasgow評分＜7Glasgow評分＜32021/5/718六、預防和治療原則預防重于治療積極治療原發病綜合治療器官功能支持2021/5/719預防重于治療重視病人的呼吸和循環，糾正缺氧：液體復蘇、呼吸支持重點監測病人的生命體征，提高復蘇質量：復蘇的三步曲ABC

A（airwey）呼吸道通暢；

B（breathing）有效的人工呼吸；

C（circulation）有效循環。時效性，組織缺血缺氧的時間愈久，再灌注損傷的程度愈重。2021/5/720積極治療原發病積極處理原發病變，避免形成二次打擊防治感染：預防MODS的重要措施感染灶應及時引流抗生素應用：廣譜、聯合根據藥物敏感試驗調節2021/5/721受累器官數目越多，死亡率越高盡早處理最先發生功能障礙的器官，阻斷連鎖反應，防止形成MODS2021/5/722綜合治療

水電解質，維持酸堿平衡改善營養狀態血液凈化，去除細胞因子和炎癥介質2021/5/723器官功能支持維護腸粘膜屏障，防止細菌和內毒素移位盡可能采用腸內營養，補充谷氨酰胺和生長激素透析機的應用呼吸機的應用2021/5/724急性腎衰竭

（acuterenalfailure，ARF）2021/5/725定義由各種原因引起的急性腎功能損害，以及由此所致的氮質血癥、水與電解質平衡紊亂等一系列病理生理改變，稱為急性腎衰竭（ARF）。尿量突然減少是發生ARF的標志。尿量的變化模式：少尿：<400ml/24h無尿：<100ml/24h多尿型腎衰：>800ml/24h2021/5/726病因和分類腎前性:血容量絕對減少，如大出血、休克、脫水等未糾正。需及時補充血容量，防止功能性腎功能不全向實質性腎損害（腎小管壞死）轉變腎后性：逆行性腎小球灌注不足，雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正，如雙側輸尿管結石、前列腺肥大等腎性：主要形式是急性腎小管壞死1）腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應2）腎中毒：氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質、多粘菌素2021/5/727發病機制1、腎缺血腎小球濾過率（GFR）（ml/min）＝U·V/P

U為尿肌酐濃度；V為每分鐘尿量；P為血清肌酐濃度正常值為125ml/min以上急性腎衰竭＜30ml/min

腎功能不全＞30ml/min－＜100ml/min

GFR受腎平均動脈壓調控，＜90mmHg開始下降，＜60mmHg時，GFR下降一半2021/5/728

部分病人血壓恢復后腎功能并不恢復，說明腎缺血僅是一個始動因素，所導致的一系列平衡紊亂也影響了GFR。（1）腎素－血管緊張素系統紊亂

（2）內皮素（ET）/內皮源性舒張因子（EDRF）2021/5/7292、腎小管上皮細胞變性壞死：是ARF持續存在的主要因素腎毒性物質腎缺血細胞代謝障礙腎炎癥介質釋放細胞內鈣離子濃度↑鈣依賴性酶激活腎小管缺氧性損傷腎組織內炎癥反應氧自由基產生腎小管細胞損害2021/5/730尿量減少粘膜、細胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白腎小管上皮細胞變性壞死、脫落腎小管堵塞缺血管壁缺損腎小球濾過壓↓原尿液返流腎間質水腫腎缺血3、腎小管機械性堵塞：也是ARF持續存在的主要因素。2021/5/7314.感染和藥物引起急性間質性腎炎

感染可引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素2021/5/7325、非少尿型急性腎衰竭發病機制不清楚，是腎小管損傷較輕的一種類型，部分腎單位血流正常腎小管和腎小球損害程度不一致，腎臟濾過量雖已明顯減少，但再吸收功能也明顯受損2021/5/733臨床表現1、少尿期（7－14天，最長1月以上）水電解質和酸堿平衡失調三高：血鉀（排出減少，產生增加，ARF死亡常見原因）血磷、血鎂三低：血鈣（吸收減少，可加重高血鉀對心臟的毒性作用）血鈉、血氯二中毒：代酸（ARF少尿期主要病生改變之一）水中毒2021/5/734代謝產物積聚（尿毒癥─氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加）惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質量下降、毛細血管脆性增加、肝功能損害、DIC）皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創面大面積滲血2021/5/7352.多尿期尿量400ml以上預示多尿期開始，可達3000ml以上，一般持續14天開始一周內腎小管功能未完全恢復，尿量增加但氮質血癥可能繼續惡化，屬于少尿期延續水、電解質平衡失調（低鉀，低鈉，低鈣，低鎂，脫水）體質虛弱，易并發感染2021/5/7363.恢復期一般為數月，多發生貧血、乏力、消瘦，需加強調理在該期注意抗感染藥物對腎臟的損傷2021/5/737診斷與鑒別診斷2021/5/738（一）是不是急性腎衰竭？1、補液試驗急性少尿型腎衰與血容量不足性少尿的鑒別5%葡萄糖液250ml－500ml，30分鐘內輸完，若尿量增加＞40ml/小時，尿比重降低，為血容量不足；反之，ARF心肺功能不全導致的ARF不宜作補液試驗2、血液檢查血肌酐和尿素氮測定：進行性升高血清電解質測定：血鉀＞5.5mmol/L，pH<7.352021/5/739（二）是哪一種腎衰？

1、臨床資料腎前性血容量不足心肺功能不全腎后性尿路結石、腫瘤腎性腎毒性藥物、嚴重創傷、膿毒性休克2021/5/7402、尿液檢查：（1）尿比重和尿滲透壓測定腎前性者兩者均高腎性通常為等滲尿，比重恒定于1.010-1.014之間

（2）尿常規檢查急性腎小管壞死：腎衰管型（寬大顆粒管型的腎小管上皮細胞）急性腎小球腎炎：紅細胞管型及蛋白急性腎盂腎炎：白細胞管型

醬油色尿液：提示溶血或軟組織破壞2021/5/7413、檢測指標：鈉排泄分數＝尿鈉/血鈉x血肌酐/尿肌酐x100%

＜1為腎前性；＞1為腎性。腎衰竭指數＝尿鈉x血肌酐/尿肌酐＜1為腎前性；＞1為腎性。2021/5/7424、影像學檢查：主要用于診斷腎后性ARF

B超―雙腎增大，腎輸尿管積水尿路平片、CT―尿結石影逆行尿路造影―尿路梗阻2021/5/7435、利尿劑試驗鑒別腎前性和腎性ARF血容量充足前提下，20%甘露醇100ml，15分鐘+必要時3小時后重復，如無反應考慮腎性ARF（每小時尿量增加40ml）利尿劑速尿20-40mg靜脈推，尿量仍然不增加，考慮腎性ARF2021/5/744六、治療（一）少尿期治療：治療原則是維持內環境穩定。1、限制水分和電解質2、預防和治療高鉀血癥3、糾正酸中毒4、維持營養和供給熱量：每天補給40g蛋白質，可抑制蛋白質分解；補充碳水化合物能減少蛋白質分解代謝。5、預防和控制感染：可以減緩ARF的發展。加強護理靜脈導管及導尿管；避免應用有腎毒性及含鉀藥物。2021/5/7456、血液凈化

*是治療ARF的重要措施*血肌酐＞442μmol/L，血鉀＞6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現水中毒*血液透析、腹膜透析、連續性腎替代治療三種方式7、利尿劑應用*甘露醇滲透性利尿*呋塞米：初始為40mg靜脈注射，最大可增至200mg，繼續增加無效2021/5/746（二）多尿期治療*重點是保持水電解質平衡，加強營養，補充蛋白質，增強體質，預防和控制感染，注意并發癥的發生*補充前一日尿量的2/3或1/2

2021/5/747急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）2021/5/748定義

創傷、感染等危重病時并發急性呼吸衰竭，以嚴重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應性下降為特征，稱急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2021/5/749發病基礎ARDS發生的主要因素為全身性感染、多發性創傷和誤吸損傷肺內損傷：肺挫傷、煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創傷、燒傷手術：體外循環、大手術感染肺部感染、全身感染伴SIRS，可導致膿毒血癥、休克和DIC其他大量輸血、溺水、誤吸2021/5/750發病機制肺血管內皮和肺泡上皮的彌漫性肺泡損傷初期肺毛細血管通透性增高→肺間質水腫紅細胞漏出白細胞浸潤─加重組織細胞損害肺血管收縮，出現微栓，動靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡表面活性物質減少，被透明膜和血性液充斥細小支氣管內透明物質和血性滲出→小片肺不張進展期肺間質炎癥加重，可合并感染終末期肺實質纖維化微血管閉塞心肌負荷增加、缺氧2021/5/751臨