第七章呼吸系統疾病2021/5/71呼吸系統是機體與外界進行氣體交換的復雜的管道系統，由鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺組成。是通氣和換氣的器官。通常以喉環狀軟骨為界將呼吸道分為上、下兩部分。下呼吸道從氣管起，支氣管經逐級分支到達肺泡。終末細支氣管以上為傳導部分，呼吸細支氣管以下為換氣部分。2021/5/72支氣管在肺內逐級分支至直徑小于1mm處，壁上的軟骨和腺體消失，稱為細支氣管。細支氣管的末段稱為終末細支氣管，以后管壁上有肺泡開口，稱為呼吸細支氣管。2021/5/73正常細支氣管，高倍2021/5/74正常細支氣管粘膜2021/5/75臨床上，通常把管徑＜2mm的小支氣管和細支氣管，稱為小氣道。3~5個終末細支氣管連同它的各級分支和肺泡組成肺小葉，肺小葉之間由小葉間肺靜脈、淋巴管和少量結締組織相隔。肺小葉內的Ⅰ級呼吸細支氣管及其遠端所屬的肺組織被稱為肺腺泡，是肺的基本功能單位。每個肺小葉約有15~25個肺腺泡。2021/5/76正常肺實質（低倍）2021/5/772021/5/78傳導性氣道管壁覆蓋纖毛柱狀上皮，肺泡則由肺泡上皮覆蓋。Ⅰ型肺泡上皮細胞胞漿扁闊，覆蓋90％以上的肺泡內表面。Ⅰ型肺泡上皮細胞、基底膜、毛細血管內皮細胞共同組成的肺泡毛細血管膜構成氣血屏障結構，是氣血交換的場所。Ⅱ型肺泡細胞為數較少，呈立方形，鑲嵌在Ⅰ型上皮細胞之間，能分泌肺表面活性物質，這是一種分布在肺泡氣液界面的磷脂蛋白，具有降低肺泡表面張力、防止呼氣末肺萎陷和維持小氣道通暢的功能。2021/5/79正常呼吸上皮（纖毛），高倍2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711呼吸系統與外界直接相通，環境中的有害氣體、粉塵、病原微生物及某些致敏原均可隨空氣進入呼吸道和肺，引起呼吸系統疾病。而且肺又是全身血液循環回流必經之處，以致許多心血管系統疾病可以并發肺部病變，因而呼吸系統疾病是比較常見的。常見的呼吸系統疾病可歸納為：2021/5/712①感染性疾病：主要是由病原體引起的呼吸道炎性疾病，如鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎、支氣管炎、肺炎、肺結核和流行性感冒等；2021/5/713②阻塞性肺病：是一組以肺實質與氣道受到病理損害后，導致氣道完全或不完全阻塞、氣流阻力增加，肺功能不全為共同特征的慢性肺病，如慢性阻塞性肺病（COPD），包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘及支氣管擴張癥；2021/5/714③限制性肺病：與COPD不同，限制性肺病是胸廓畸形或各種病因致使肺的彈性減弱，順應性降低，肺膨脹受限的疾病，如呼吸窘迫綜合征、肺塵埃沉著癥和彌漫性肺間質纖維化等；④腫瘤：如鼻咽癌、喉癌和肺癌等。2021/5/715第一節

上呼吸道及肺部炎癥性疾病2021/5/716一、鼻炎、鼻竇炎二、咽炎、喉炎三、急性氣管支氣管、細支氣管炎

（略）2021/5/717四、肺炎2021/5/718肺炎是肺組織炎癥性疾病的統稱。其病因、類型和病變多種多樣，但其共同的特點是導致肺內含氣量減少和呼吸功能下降。2021/5/719根據病因分類：細菌性肺炎病毒性肺炎感染性支原體性肺炎真菌性肺炎寄生蟲性肺炎放射性肺炎理化性吸入性肺炎類脂性肺炎變態反應性過敏性肺炎風濕性肺炎2021/5/720根據病變范圍分類：大葉性肺炎小葉性肺炎節段性肺炎根據病變部位分類：肺泡性肺炎間質性肺炎

2021/5/721根據病程和炎癥類型分類：急性滲出性肺炎（漿液性、纖維素性、化膿性、出血性）慢性增生性肺炎（肉芽腫性、機化性等）特異性肺炎（干酪性、結核等）2021/5/722通常所指的肺炎乃主要指肺的急性滲出性炎癥而言，為呼吸系統的常見疾病。2021/5/723如上所述，肺炎可由多種不同的致病因子引起，包括從外界直接吸入的各種病原微生物，但有些則是呼吸道的常駐微生物，當機體抵抗力降低，特別是呼吸道的防御功能低下時，這些病原微生物就能乘虛入侵肺組織，引起肺炎。2021/5/724㈠細菌性肺炎㈠大葉性肺炎㈡小葉性肺炎2021/5/725⒈大葉性肺炎2021/5/726大葉性肺炎是一種以纖維素性炎癥為主要病變特點的肺的急性炎癥。病變開始于肺泡，并迅速擴展至肺段乃至整個大葉甚至二、三個大葉，故名。2021/5/727臨床上，患者起病急驟，常以高熱和寒戰開始，繼之以胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰以及呼吸困難等癥狀，常伴有嚴重的全身反應，白細胞計數顯著增高，并有肺實變體征。大約經5~10天，體溫下降，一般情況改善，癥狀消退。患者多為青壯年，好發于冬春季節。2021/5/728病因和發病機制2021/5/729多種細菌可引起大葉性肺炎，但90%以上是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌引起，尤以3型毒力最強。此外，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和流感嗜血桿菌也可引起。2021/5/730肺炎球菌被由外界或患者自身鼻咽部（健康帶菌者）吸入上、下呼吸道后，常被吞噬細胞所吞噬或被呼吸道防御機能所清除，不致引起肺炎。但毒力較強的、具厚層粘多糖莢膜的菌株（Ⅲ型）則具有抗吞噬能力，被吸入肺內后仍能引起肺炎。而且實驗證明，包藏在粘液中被吸入肺內的肺炎球菌，因受到粘液的保護，更易引起肺炎。2021/5/731故凡能促使呼吸道粘液分泌增加或防御機能下降的種種因素，如病毒感染（感冒、流感等）、受寒、麻醉、醉酒和疲勞等均可為誘發大葉性肺炎的危險因素。2021/5/732細菌侵入肺泡后在其中繁殖，特別是形成的漿液性滲出物又有利于細菌生長、繁殖，引起肺組織的變態反應，肺泡間隔毛細血管擴張，通透性增高，漿液和纖維蛋白原大量滲出，并使細菌和炎癥通過肺泡間孔及呼吸細支氣管迅速向鄰近肺組織蔓延，從而波及一個肺段或整個大葉，在大葉之間的蔓延則系帶菌滲出液經葉支氣管播散所致。2021/5/733病理變化及臨床病理聯系2021/5/734由肺炎球菌引起的大葉性肺炎屬于纖維素性炎癥，一般發生在單側肺，以左肺下葉為多見，其次為右肺下葉，或者同時或先后發生于二個以上肺葉。其典型的發展過程大致可分為四期：2021/5/735為發病第1~2天的變化。此期中肺組織的反應是肺泡壁毛細血管充血和漿液性滲出物滲出于肺泡內。細菌能在此富于蛋白的液體中迅速繁殖，并經由肺泡間孔和細支氣管而蔓延至相鄰肺泡，使病變范圍迅速擴大，波及整個肺段或大葉，并直達胸膜。大葉間的蔓延則由于帶菌滲出液從支氣管進入另一大葉支氣管樹所致。⒈充血水腫期2021/5/736肉眼觀：病變肺葉腫脹，重量增加，呈暗紅色，切面可擠出帶泡沫的血性漿液。鏡下觀：病變肺葉彌漫性的肺泡間隔毛細血管擴張充血。肺泡腔內可見較多的漿液性滲出物，并混有少數紅細胞、嗜中性粒細胞和巨噬細胞。⒈充血水腫期2021/5/737臨床上患者除了有寒戰、高熱、血中白細胞計數增高等全身中毒癥狀外，還可有咳嗽、咳淡紅色泡沫狀痰或痰中帶血絲，聽診可聞及捻發音或濕性羅音。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌。肺部X線檢查病變處顯示片狀分布的模糊陰影。⒈充血水腫期2021/5/7382021/5/7392021/5/740從發病第二天起即進入此期，持續約2天（即發病后第2~4天的變化）。隨著炎癥的發展，肺泡腔中炎性滲出物增多，以致肺泡腔含氣減少。⒉紅色肝樣變期2021/5/741肉眼觀：病變肺葉腫大，重量增加，呈暗紅色，質地變實，切面灰紅，似肝，故稱紅色肝樣變期。⒉紅色肝樣變期2021/5/7422021/5/743鏡下觀：肺泡間隔毛細血管仍擴張充血，肺泡腔充滿含大量紅細胞及一定量的纖維素、嗜中性粒細胞和少量巨噬細胞的滲出物。⒉紅色肝樣變期2021/5/744其中的纖維素絲連接成網并常穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網相接，這有利于限制細菌的擴散，并有利于吞噬細胞吞噬病原菌。當然，大量滲出物充填肺泡也阻礙了肺泡的換氣功能。⒉紅色肝樣變期2021/5/7452021/5/746臨床上，由于肺泡腔內紅細胞破壞崩解，血紅蛋白變性可使痰液呈鐵銹色。由于病變波及胸膜，引起纖維素性胸膜炎，患者常感胸痛，并隨深吸氣或咳嗽而加重。病變范圍如比較廣，則肺泡通氣和換氣功能下降，淤積在實變區內的大量靜脈血未經氧合便流入左心，引起患者動脈血中氧分壓降低，可出現發紺等缺氧癥狀。⒉紅色肝樣變期2021/5/747⒉紅色肝樣變期本期滲出物中仍能檢出多量肺炎球菌。肺部X線檢查可見大片致密陰影，范圍達一個肺段或大葉。2021/5/748發病后第5~6天進入此期，持續2~3天。肉眼觀：病變肺葉仍腫大，但充血消退，故由暗紅色逐漸變為灰白色，切面干燥，顆粒狀，質實如肝，故稱灰色肝樣變期。⒊灰色肝樣變期2021/5/7492021/5/750鏡下觀：肺泡腔內纖維素性滲出物增多，肺泡壁毛細血管受壓，病變肺組織呈貧血狀態。纖維素網中有大量嗜中性粒細胞，但紅細胞則已大多溶解消失。相偏鄰肺泡中纖維素絲經肺泡間孔互相連接的情況更多見。⒊灰色肝樣變期2021/5/7512021/5/7522021/5/7532021/5/7542021/5/755臨床上，此期中肺泡雖仍無氣，但因肺泡間隔毛細血管受壓，血液不能流經病變肺部，故靜脈血氧含量不足反而減輕甚或消失，缺氧狀況有所改善。由于患者體內針對病原體的抗體形成和吞噬作用的加強，滲出物中大多數病菌已被消滅，故不易檢出。臨床癥狀開始減輕，病人咳出的痰液由鐵銹色逐漸變成粘液膿痰。肺部X線檢查所見與紅色肝樣變期一致。⒊灰色肝樣變期2021/5/756約在發病后一周左右，病變進入此期，持續若干天。此期中機體抗菌防御功能加強，病原菌被吞噬消滅。⒋溶解消散期2021/5/757肉眼觀：病變肺部質地變軟，漸帶黃色，切面顆粒狀實變外觀漸消失，擠之，切面可涌出膿樣混濁液體。病變肺部體積恢復正常，胸膜的滲出物被吸收或輕度粘連。⒋溶解消散期2021/5/758鏡下觀：肺泡腔內嗜中性粒細胞大多變性、壞死、崩解，肺泡巨噬細胞則明顯增多。纖維素網受嗜中性粒細胞釋放出的大量蛋白溶解酶的作用而逐漸溶解。溶解物部分被咳出，部分為吞噬細胞所吞噬清除，另一部分則經淋巴管被吸收。于是病變肺組織逐漸被凈化、復原，肺泡內重新含氣，肺組織乃逐漸恢復正常結構和功能。這一過程大約需歷時1~3周。⒋溶解消散期2021/5/759臨床上，由于肺泡腔內滲出物溶解、液化，故患者咳痰量增多，呈稀薄狀，肺部聽診可聞及濕性羅音，而肺實變體征消失，肺X線檢查可見病變部位陰影密度逐漸減低，透亮度漸增加，呈散在的不規則片狀陰影。⒋溶解消散期2021/5/760大葉性肺炎上述各期病變的發展演變是一個連續過程，彼此間并無絕對界限，同時，病變通常由一處開始，不斷向其它部位蔓延擴大，故同一大葉或不同大葉的病變并非完全一致，而可能處于不同期。因此，臨床上在同一患者有時可出現病變各期的不同體征。2021/5/761

大葉性肺炎的典型經過，只是在未經及時治療的病例才能見到。近年來，由于醫療條件的改善及抗生素的廣泛應用，上述典型經過多不存在，病變往往為輕型或節段性肺炎。其特點是病變輕，病變范圍小，常只累及一個肺段或肺葉的一部分，病程短，有的在充血水腫期后即轉入消散期，滲出成分中以漿液或紅細胞為主，而纖維素少。臨床癥狀和體征常不典型。2021/5/762結局及并發癥2021/5/763絕大多數患者經及時治療，一般可以痊愈。尤其在肺實變前開始治療可阻止病變菌繁殖和病變發展，縮短病程。大葉性肺炎由于肺泡間隔在炎癥中未遭到嚴重破壞，因而結構和功能可恢復正常。由于治療上的進步，大葉性肺炎的合并癥如今已不多見。2021/5/764⒈肺肉質變：由于肺泡腔內纖維素滲出過多，或嗜中性粒細胞滲出過少，其釋放的蛋白溶解酶不足以及時溶解吸收，則逐漸由肺泡壁或細支氣管壁增生的肉芽組織長入滲出物內將其機化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織，故稱肉質變。2021/5/765大葉性肺炎肉質變：肺泡腔內炎性滲出物已被結締組織取代2021/5/766⒉胸膜肥厚和粘連：大葉性肺炎時病變常累及局部胸膜伴發纖維素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔內的纖維素不能被完全溶解吸收而發生機化，則致胸膜增厚或粘連。2021/5/767⒊肺膿腫及膿胸或膿氣胸：多見于由金黃色葡萄球菌引起的肺炎。⒋敗血癥或膿毒敗血癥：見于嚴重感染時，細菌侵入血流繁殖所致。2021/5/768⒌感染性休克：嚴重的肺炎球菌或金黃色葡萄球菌感染引起嚴重的中毒癥狀和微循環衰竭時可發生休克，稱休克型或中毒性肺炎，是大葉性肺炎的嚴重并發癥，常見于重癥大葉性肺炎的早期，肺部病變可不典型，臨床上并不罕見，病死率較高。2021/5/769⒉小葉性肺炎2021/5/770小葉性肺炎是以細支氣管為中心的肺的化膿性炎癥，故又稱為支氣管肺炎。病變范圍相當于一個小葉。病變往往從小支氣管或細支氣管開始，一般在急性支氣管炎的基礎上，炎癥向縱深發展，蔓延到所屬肺泡管和肺泡；或由細支氣管炎向周圍發展，引起細支氣管周圍炎，然后又波及周圍肺泡。2021/5/771臨床上，患者有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，兩肺聽診可聞及分散的濕羅音。本病發生于老人、體質衰弱者、久病臥床者和小兒。成人也很常見，但常作為其它疾病的合并癥而出現。2021/5/772病因和發病機制2021/5/773小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。2021/5/774這些細菌通常是口腔或上呼吸道內致病力較弱的常駐寄生菌，往往在某些誘因影響下，如患傳染病、營養不良、惡病質、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手術后等，使機體抵抗力下降，呼吸系統防御功能降低，細菌得以入侵、繁殖，發揮致病作用，引起支氣管肺炎。因此，支氣管肺炎常是某些疾病的并發癥。2021/5/775病理變化2021/5/776以細支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥為本病的病變特征。2021/5/777肉眼觀：兩肺表面和切面上出現許多散在的灰黃色實變病灶，分布在兩肺各葉，通常以下葉及背側較為嚴重。病灶大小不一，多數直徑在0.5~1cm左右（相當于肺小葉范圍），形狀不規則，呈暗紅色或灰黃色，質實。病灶中央常見一至二個細支氣管斷面，周圍肺組織充血水腫。2021/5/778嚴重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。一般不累及胸膜。2021/5/7792021/5/780鏡下觀：早期病變的細支氣管粘膜充血、水腫，粘膜表面附著粘液性滲出物，周圍肺組織可無明顯改變或僅表現輕度肺泡充血。2021/5/781隨著病情進展，病灶中支氣管、細支氣管管腔及其周圍的肺泡腔內出現較多的嗜中性粒細胞、一些紅細胞和脫落的肺泡上皮細胞，纖維素一般較少。往后，嗜中性粒細胞滲出增多，肺泡間隔壞死，滲出物成為膿性。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出。2021/5/782

嚴重時，病灶相互融合，呈片狀分布，形成融合性支氣管肺炎。病灶間肺組織可大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺不張。2021/5/783圖注：病變是以小支氣管為中心的化膿性炎。小支氣管管壁破壞，大量中性粒細胞聚集，周圍肺組織內有中性粒細胞及纖維素滲出。2021/5/784圖注：病灶內各肺泡腔內滲出物不均一，有的以纖維素為主，有的以中性粒細胞為主，有的以漿液性滲出為主。肺泡隔有破壞，部分肺泡上皮細胞有增生。2021/5/785小葉性肺炎：病灶相互融合，形成大片的壞死和化膿2021/5/786由于各個病灶的發展階段和嚴重程度不等，在同一切片上，各個病灶的滲出性狀常不一致，有些呈膿性，有些呈漿液或漿液膿性，有時甚至尚停留于細支氣管炎或細支氣管周圍炎階段。此外，支氣管旁淋巴結常腫大，呈急性炎性反應。2021/5/7872021/5/788臨床病理聯系2021/5/789小葉性肺炎的臨床表現取決于不同的病因、肺組織損傷程度和范圍。臨床上較早就可表現為發熱、咳嗽和咳粘液膿性痰。因病灶一般較小且散在分布，故除融合性支氣管肺炎外，肺實變的體征一般不明顯。由于病變區細支氣管和肺泡內含有滲出物，聽診可聞及濕羅音。肺部X線檢查可見灶性陰影。2021/5/790結局與并發癥2021/5/791經及時治療，本病多數可以治愈。與大葉性肺炎比較，小葉性肺炎的并發癥較常見，多見于嬰幼兒、老年人和久病體弱者，預后較差。2021/5/792常見的并發癥有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長者，可導致支氣管擴張癥。2021/5/793⒊軍團菌肺炎2021/5/794流行病學1976年美國退伍軍人協會集會，發生一種原因不明的重癥肺炎暴發流行，死亡率極高。美國從尸檢肺中查出立克次體樣微生物，后證實為G-桿菌，并命名為嗜肺軍團菌。2021/5/795流行病學1981年在南京發現國內第一例軍團菌病例，北京(39例)和唐山各暴發流行一次。集體人群中呈小規模暴發流行，醫院內感染或散發。本病在美、英、瑞士、日本、荷蘭和加拿大等國流行。2021/5/796病因軍團菌共有42種，64個血清型，臨床多為I型，為需氧G-桿菌，Gimenez染色呈紅色，只有在含有L-半胱氨酸和鐵的培養基（F-G培養基）才能生長。2021/5/797發病嗜肺軍團菌（LD）在人肺泡巨噬細胞和單核細胞內生存、繁殖，產生“毒性因子”。LD在組織中引起的反應是趨化因子和酶共同作用的結果。2021/5/798臨床特點潛伏期2-10天，多在夏秋季（7-9月）發病。中老年（>50歲）、有慢性心、肺疾患、腎病、糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病和接受免疫抑制劑治療者易患此病。病變累及多系統、多器官（肺、腎、心和中樞神經系統等）。2021/5/799臨床特點早期肺部聽診有濕羅音，進而出現肺實變體征。

胸片：早期為斑片狀肺內浸潤陰影，進而肺實變，少量胸腔積液，甚至膿胸。

血軍團菌抗體(+);金標準為DNA雜交實驗。2021/5/7100病理變化肉眼觀：兩肺重量增加,平均>2000g，可達2500g。兩肺散在分布的灰白色斑片，病變區質地變實。嚴重者整個大葉實變，似大葉性肺炎。2021/5/7101鏡下觀：以細支氣管為中心的肺急性纖維素性化膿性炎。細支氣管壁大量中性粒細胞浸潤，組織壞死；肺泡腔內充滿大量中性粒細胞、巨噬細胞、纖維素及脫落的肺泡上皮細胞，其內含軍團桿菌。部分區域壞死形成小膿腫。纖維素性胸膜炎。病理變化2021/5/7102軍團菌肺炎2021/5/7103滲出2021/5/71042021/5/71052021/5/7106小膿腫2021/5/7107㈡病毒性肺炎2021/5/7108病毒性肺炎常常是因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。患者多為兒童，癥狀輕重不等，但嬰幼兒和老年患者病情較重。一般多為散發，偶可釀成流行。臨床上除因病毒血癥而引起的發熱、全身中毒癥狀外，還常表現為頻繁難治的咳嗽、氣促，甚至發紺等癥狀。2021/5/7109引起肺炎的病毒種類較多，常見的是流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒等，也可由兩種以上病毒混合感染并可繼發細菌感染。病毒性肺炎的病情、病變類型及其嚴重程度常有很大差別。2021/5/7110病理變化2021/5/7111早期或輕型病毒性肺炎表現為間質性肺炎，炎癥從支氣管、細支氣管開始，沿肺間質發展，支氣管、細支氣管壁及其周圍、小葉間隔以及肺泡壁等肺間質充血、水腫，有一些淋巴細胞和單核細胞浸潤，肺泡間隔明顯增寬。肺泡腔內一般無滲出物或僅有少量漿液。2021/5/7112病變較重者，肺泡也可受累，除上述間質的炎癥外，支氣管、細支氣管上皮的灶性壞死較常見；肺泡腔內亦可出現由漿液、少量纖維蛋白、紅細胞及巨噬細胞組成的炎性滲出物，甚至可發生組織壞死。2021/5/7113有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和腺病毒肺炎等）肺泡腔內滲出變化較明顯，滲出物濃縮凝結成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內表面，即透明膜形成。2021/5/71142021/5/71152021/5/7116支氣管上皮和肺泡上皮有時也可增生，甚至形成多核巨細胞，故有巨細胞性肺炎之稱。在增生的上皮細胞和多核巨細胞的胞漿內及胞核內可檢見病毒包涵體。病毒包涵體常呈圓形或橢圓形，約紅細胞大小，呈嗜酸性染色，均質或細顆粒狀，其周圍常有一清晰的透明暈。2021/5/71172021/5/71182021/5/71192021/5/71202021/5/7121其他一些病毒性肺炎也可在增生的支氣管上皮、支氣管粘液腺上皮或肺泡上皮細胞內檢見病毒包涵體。如巨細胞病毒和腺病毒肺炎可在增生的上皮細胞核內，呼吸道合胞病毒肺炎可在增生的上皮細胞胞漿內檢見病毒包涵體。檢見包含體是病理組織學診斷病毒性肺炎的重要依據。2021/5/71222021/5/7123圖注：肺泡間隔增寬，毛細血管擴張充盈，單核細胞浸潤。肺泡腔內單核細胞滲出，肺泡上皮細胞增生。圖中央可見增大的肺泡上皮細胞核內圓形、紅染的核內包含體（↓），此為腺病毒性肺炎。2021/5/7124有些混合感染，如麻疹病毒合并腺病毒感染，特別是又繼發細菌感染的病毒性肺炎，病變更為嚴重，肺炎病灶可呈小葉性、節段性或大葉性分布。支氣管和肺組織明顯壞死、出血，并可混雜化膿性病變，從而掩蓋了病毒性肺炎原來的病變特征。2021/5/7125㈢支原體肺炎2021/5/7126支原體肺炎是由肺炎支原體引起的一種間質性肺炎。支原體系介于細菌和病毒之間的微生物，共有30余種，其中多種可寄生于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸道疾病。各種肺炎中約有5％~10％乃由肺炎支原體引起。主要經飛沫感染，秋、冬季節發病較多，兒童和青年發病率較高，通常為散發性，偶爾流行。2021/5/7127患者起病較急，多有發熱、頭痛、咽痛及劇烈咳嗽（常為干性嗆咳）等癥狀。胸部檢查，可聞及干、濕啰音。X線檢查，肺部呈節段性分布的紋理增加及網織狀陰影。白細胞計數有輕度升高，淋巴細胞和單核細胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養出肺炎支原體。2021/5/7128病理變化2021/5/7129肉眼觀：肺炎支原體感染可引起整個呼吸道的炎癥。肺部病變常僅累及一個肺葉，以下葉多見。病變主要發生于肺間質，病灶呈節段性或局灶性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。氣管或支氣管腔內也可見粘液性滲出物。胸膜常無累及。2021/5/7130鏡下觀：病變區域肺泡間隔明顯增寬、水腫，血管擴張、充血，有大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤，肺泡腔內無滲出物或僅有少量混有單核細胞的漿液性滲出液。小支氣管和細支氣管壁及其周圍組織也常有炎性細胞浸潤。重癥病例，上皮細胞可壞死脫落，伴有細菌感染時，可有中性粒細胞浸潤。2021/5/7131圖注：由支原體引起的間質性肺炎。肺泡間隔增寬明顯，毛細血管及小血管擴張充盈。增寬的間隔內大量的淋巴、單核及漿細胞浸潤。肺泡腔內滲出物不明顯。2021/5/7132大多數支原體肺炎預后良好，自然病程約為2周，病人可完全痊愈。死亡率在0.1%~1%。2021/5/7133第二節慢性阻塞性肺病2021/5/7134慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以肺實質與小氣道受到病理損害后，導致慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的統稱，主要指慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘和支氣管擴張癥等疾病。2021/5/7135一、慢性支氣管炎2021/5/7136慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。起病多不明顯。臨床上以長期反復發作咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年至少持續3個月，連續兩年以上。2021/5/7137由于病程遷延、反復發作，約1~3%患者晚期可并發肺氣腫和慢性肺原性心臟病。2021/5/7138本病為常見病、多發病，在40~65歲的人群中患病率可達15%~20%。是一種嚴重影響健康的慢性病。冬春季節易于發病。2021/5/7139病因和發病機制2021/5/7140慢性支氣管炎是由多方面的內、外因素綜合作用所致。其中理化因素、感染因素、氣候和過敏原等是外源性因素，機體抵抗力下降、過敏體質，特別是呼吸系統的免疫防御功能低下是本病的內源性因素。2021/5/7141⒈理化因素2021/5/7142是引起慢性支氣管炎的重要因素。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2~8倍，且與吸煙開始年齡、持續時間和日吸煙量有密切關系。日吸煙25支以上者的患病率比不吸煙者高20倍左右。⑴吸煙2021/5/7143大量研究證明，吸煙可使支氣管痙攣，煙內含有焦油、尼古丁、鎘等有害物質可損傷呼吸道纖毛上皮，刺激粘膜腺體增生和分泌亢進，使巨噬細胞吞噬功能減弱及粘膜上皮鱗化，導致呼吸道自凈防御功能下降，易發生反復感染和炎癥反應。⑴吸煙2021/5/7144城市大氣污染與慢性支氣管炎之間有明顯的因果關系。由于職業而長期吸入SO2、NO2、Cl2、NH3等有害氣體或各種刺激性煙塵、有害粉塵等，均可引起慢性支氣管炎。⑵空氣污染與職業因素2021/5/7145寒冷、氣溫驟降、受涼等能誘發支氣管炎，也可引起病情加重。實驗證明，寒冷和有害氣體可使支氣管壁粘膜血管收縮，呼吸道粘液分泌增多，纖毛排送粘液的速度減慢和肺泡巨噬細胞功能減弱。⑶氣候因素2021/5/7146⒉感染因素2021/5/7147呼吸道反復病毒、細菌等感染是導致慢性支氣管炎發生發展的重要因素。慢性支氣管炎的發生和復發與感冒有密切關系，凡能引起感冒的病毒均能引起慢性支氣管炎的發生與復發，特別是繼發細菌感染時可加重疾病。2021/5/7148⒊過敏因素2021/5/7149部分慢性支氣管炎患者對某些物質如粉塵、藥物、煙草、食物等過敏。特別是喘息型患者，痰內有較多的嗜酸性粒細胞，皮膚過敏反應陽性率很高，以脫敏為主的綜合治療效果很好等均說明過敏與慢性支氣管炎的關系。感染與過敏在慢性支氣管炎的發病過程中相互影響。2021/5/7150⒋其它2021/5/7151國內研究表明，有40%~60%的慢性支氣管炎患者有植物神經功能紊亂，出現自汗、支氣管粘液分泌增多和平滑肌痙攣等。還有過度勞累、酗酒、副鼻竇炎等因素，均可降低全身或局部抵抗力，促使慢性支氣管炎發生。2021/5/7152病理變化2021/5/7153慢性支氣管炎是氣道的慢性炎癥，早期主要累及氣管和大中支氣管，病變也較輕。隨著病情進展，病變可累及較小的支氣管和細支氣管，受累的細支氣管愈多，氣道阻力增高和肺組織受損的程度也愈重。主要病變為：2021/5/7154各種致炎因子損傷纖毛-粘液排送系統修復。但刺激過強或持續過久，則呼吸上皮失去分化形成纖毛的能力，變為立方或扁平形細胞，甚至化生為鱗狀上皮，嚴重影響纖毛-粘液排送系統。⒈呼吸道粘膜上皮的損傷和修復：2021/5/7155各種病因都能引起氣管、支氣管粘膜上皮杯狀細胞增多，粘液腺增生、肥大，漿液腺部分粘液化。這種粘膜和腺體分泌功能亢進，故患者出現咳嗽和咳痰的癥狀。而且分泌的粘液過多并潴留在支氣管腔內易形成粘液栓，造成氣道的完全或不完全性阻塞。⒉呼吸道腺體增生、肥大、粘液化和退變，管壁內炎細胞浸潤。2021/5/7156久之，分泌亢進的細胞逐漸衰竭，粘膜變薄，腺體萎縮，粘膜上皮可發生廣泛的鱗狀上皮化生。此時粘液分泌明顯減少，患者咳痰量減少，甚至可無痰。管壁內可有較多淋巴細胞、漿細胞等炎細胞浸潤。⒉呼吸道腺體增生、肥大、粘液化和退變，管壁內炎細胞浸潤。2021/5/7157由于反復感染，反復發作，炎癥性病變可向管壁及周圍蔓延，破壞氣管、支氣管管壁軟骨、彈力纖維和平滑肌，使管壁的支持力大為削弱。⒊管壁的其它損害2021/5/7158慢性支氣管炎反復發作的結果，病變不僅逐漸加重，而且逐漸向縱深發展蔓延，受累的細支氣管數量也不斷增多。細支氣管因管壁薄，管腔小，炎癥不僅可引起管壁增厚，管腔狹窄，甚至纖維化而形成纖維閉塞性細支氣管炎，而且炎癥又易向管壁周圍組織及肺泡擴展，形成細支氣管周圍炎，細支氣管炎及細支氣管周圍炎是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎。2021/5/71592021/5/71602021/5/71612021/5/71622021/5/71632021/5/7164臨床病理聯系2021/5/7165⒈慢性支氣管炎因杯狀細胞增多，粘液腺增生、肥大，分泌旺盛，同時由于炎癥反復刺激氣道粘膜，使分泌物增多，粘液潴留，增強反射性咳嗽以排出痰液，故患者表現為咳嗽、咳痰。痰一般呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。并發感染時，痰可為粘液膿性或膿性。2021/5/7166⒉由于支氣管粘膜腫脹、痰液阻塞和細小支氣管平滑肌痙攣，可引起喘息。患者兩肺布滿哮鳴音，呼吸急促，不能平臥。2021/5/7167⒊晚期，患者因粘膜和腺體萎縮（慢性萎縮性支氣管炎），分泌物減少，痰量減少甚或無痰。2021/5/7168⒋病變引起小氣道狹窄或阻塞時，出現阻塞性通氣障礙，增加的呼氣阻力大于吸氣，久而久之，使肺過度充氣，肺殘氣量明顯增多，最終并發肺氣腫。2021/5/7169二、肺氣腫2021/5/7170肺氣腫是末梢肺組織（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含氣量過多伴肺泡間隔破壞，肺組織彈性減弱，導致肺體積膨大、功能降低的一種疾病狀態，是支氣管和肺部疾病最常見的合并癥。2021/5/7171病因和發病機制2021/5/7172肺氣腫是支氣管和肺疾病常見的并發癥，尤其是慢性支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。肺氣腫的基本發病機制有三：2021/5/7173慢性支氣管炎時，因慢性炎癥使小支氣管和細支氣管管壁結構遭受破壞及以纖維化為主的增生性改變導致管壁增厚、管腔狹窄；同時粘液性滲出物的增多和粘液栓的形成進一步加劇小氣道的通氣障礙，使肺排氣不暢，殘氣量過多。⒈阻塞性通氣障礙2021/5/7174⒉呼吸性細支氣管和肺泡壁彈性降低正常時細支氣管和肺泡壁上的彈力纖維具有支撐作用，并通過回縮力排出末梢肺組織內的殘余氣。長期的慢性炎癥破壞了大量的彈力纖維，使細支氣管和肺泡的回縮力減弱；而阻塞性肺通氣障礙使細支氣管和肺泡長期處于高張力狀態，彈性降低，使殘氣量進一步增多。2021/5/7175小氣道炎癥時，嗜中性粒細胞和巨噬細胞可釋放多量彈性蛋白酶和生成大量氧自由基。氧自由基能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶是彈性蛋白酶的抑制物，失活后使彈性蛋白酶增多、活性增強，能過多地降解肺組織中的彈力蛋白、Ⅳ型膠原和蛋白多糖，破壞肺的組織結構。⒉α1-抗胰蛋白酶水平降低2021/5/7176類型與病理變化2021/5/7177肺氣腫有多種病理分類，通常按氣腫發生的部位可將腫氣腫分為肺泡性肺氣腫和間質性肺氣腫兩類：2021/5/7178肺泡性肺氣腫病變發生在肺腺泡內，即Ⅰ級呼吸細支氣管所分布的肺組織范圍內。根據病變部位和分布范圍不同可分為：⒈肺泡性肺氣腫2021/5/7179⑴腺泡中央型肺氣腫：病變位于肺腺泡的中央部分，呼吸細支氣管病變最明顯，呈囊狀擴張，而肺泡管、肺泡囊變化不明顯。⒈肺泡性肺氣腫2021/5/71802021/5/71812021/5/71822021/5/7183⑵腺泡周圍型肺氣腫：也稱隔旁肺氣腫，肺腺泡遠側端的肺泡管和肺泡囊擴張，而近側端的呼吸細支氣管基本正常。⒈肺泡性肺氣腫2021/5/71842021/5/71852021/5/7186⑶全腺泡型肺氣腫：病變累及肺腺泡的各個部位，從呼吸細支氣管直至肺泡囊和肺泡均發生擴張，氣腫小腔遍布于肺腺泡內。重癥者，氣腫囊腔可融合成直徑超過1cm的大囊泡，形成囊泡性肺氣腫。⒈肺泡性肺氣腫2021/5/71872021/5/7188此外，在肺瘢痕灶的附近出現瘢痕旁肺氣腫，且其發生的確切部位不定，形態大小也各異，可稱為不規則型肺氣腫。如果氣腫囊腔直徑超過2cm，破壞了肺小葉間隔時，稱為肺大泡。位于肺膜下的肺大泡破裂后，可引起氣胸。2021/5/7189⒉間質性肺氣腫：是由于肺內壓急驟升高，肺泡壁或細支氣管壁破裂，空氣進入肺間質，在肺膜下、肺小葉間隔內形成串珠狀小氣泡，氣泡也可沿細支氣管和血管周的組織間隙擴展至肺門、縱隔，甚至可在頸部和上胸部皮下形成皮下氣腫。2021/5/7190除上述幾種主要類型外，還有代償性肺氣腫，系指肺萎陷、肺實變、肺葉切除后殘余肺組織的肺泡代償性過度充氣、膨脹。常不伴有氣道和肺泡壁的破壞，故屬非真性肺氣腫；老年性肺氣腫是指老人肺組織常發生退行性改變，肺的彈性回縮力減弱，致使肺殘氣量增多，容積增大，實屬老年性肺過度充氣。2021/5/7191肉眼觀：氣腫肺顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表面常有肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退。切面結構似海綿狀。2021/5/7192鏡下觀：肺泡擴張，肺泡間隔變窄，肺泡孔擴大，肺泡間隔斷裂，擴張的肺泡融合成較大的囊腔。肺毛細血管床明顯減少。小支氣管和細支氣管可見慢性炎癥。2021/5/7193臨床病理聯系2021/5/7194本病病程較緩慢，輕度和早期肺氣腫常無臨床癥狀。早期僅在勞累、受寒、感冒后出現氣短，有時系體檢時偶爾發現。當出現臨床癥狀時，則病變已達相當程度。病人甚至在休息時也出現氣短、呼吸困難，并常感胸悶。2021/5/7195此時，由于末梢小氣道和肺泡極度擴張，肺通氣障礙；同時，肺泡融合而使呼吸總面積減少，肺泡壁毛細血管床減少，造成氣體交換障礙。特別是合并呼吸道感染時，支氣管阻塞更甚，肺的通氣量嚴重不足，患者出現缺氧和CO2潴留等引起的一系列癥狀，如紫紺、頭痛、心動過速、嗜睡、精神恍惚等，甚至出現肺性腦病。2021/5/7196重度肺氣腫患者，由于肺過度擴張膨脹和呼吸肌長期收縮，使胸腔幾乎固定在深吸氣的位置上，肋骨上舉，胸廓前后徑增大，使胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，稱桶狀胸。由于肺過度充氣膨脹，叩診呈過清音，聽診肺部呼吸音減弱。2021/5/7197隨著病變發展，能呼吸的肺組織及所屬毛細血管越來越少，使肺循環總面積越來越小，因而循環阻力越來越大，常因而導致慢性肺源性心臟病。2021/5/7198個別病例由于鄰近肺膜的肺大泡內壓增大而破裂，空氣進入胸腔，發生自發性氣胸。2021/5/7199第四節

慢性肺源性心臟病2021/5/7200慢性肺源性心臟病是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變引起肺循環阻力增加、肺動脈壓力升高而引起的以右心室肥厚、心腔擴大甚至發生右心衰竭的心臟病，簡稱慢性肺心病。2021/5/7201本病在我國較為常見，根據國內近年的統計，肺心病的平均患病率為0.48%，患病年齡多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增高。2021/5/7202病因和發病機制2021/5/7203幾乎一切長期肺臟疾病均可導致肺源性心臟病，最常見的是慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫（占80%~90%），此外如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺塵埃沉著癥、慢性纖維空洞型肺結核、彌漫性肺間質纖維化等。⒈肺疾病2021/5/7204這些疾病引起阻塞性通氣障礙，破壞肺的氣血屏障結構，減少氣體交換面積，導致換氣功能障礙。使肺泡氣氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，低氧血癥引起肺小動脈痙攣；缺氧還能導致肺血管構型改建，使肺小動脈中膜肥厚，無肌細動脈肌化；還有肺血管數目減少，均致肺循環阻力增加和肺動脈高壓，導致右心肥大、擴張。⒈肺疾病2021/5/7205甚少見。包括原發性肺動脈高壓癥、結節性多動脈炎、廣泛或反復發作的多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎等，直接引起肺動脈高壓，從而引起右心肥大、擴張。⒉肺血管疾病2021/5/7206較少見。包括胸廓畸形、胸廓成形術后、胸膜纖維化、慢性神經肌肉衰弱（脊髓灰質炎）、脊柱側后凸、呼吸肌麻痹、過度肥胖等，不僅可引起限制性通氣障礙，還可壓迫較大的肺血管和造成肺血管的扭曲，導致肺循環阻力增加及肺動脈高壓。⒊胸廓運動障礙性疾病2021/5/7207病理變化2021/5/7208慢性肺心病，是慢性肺臟疾病的晚期并發癥。這些慢性肺臟疾病都以肺纖維化和肺氣腫為共同結局。肺氣腫的改變如前所述。當彌漫性肺纖維化時，肺質地堅實，體積變小，但切面仍可見許多小氣腔，有時后者擴大，間以纖維化區域，如同蜂房。鏡檢見氣腔壁纖維性增厚，內襯立方上皮。⒈肺部病變2021/5/7209其形態特征為肺小動脈的變化，表現為肌型小動脈中膜肥厚、內膜下出現縱行肌束，無肌型細動脈肌化。還可發生肺小動脈炎，肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動脈血栓形成和機化。此外，肺泡壁毛細血管數量顯著減少。⒉肺血管床的改變2021/5/7210右心室肥大，右心室壁增厚，其厚度超過0.5cm，有的甚至達1.5cm,右心室擴張，心臟左轉和呈橫位，心尖部鈍圓主要由右心室所構成，肺動脈圓錐顯著膨隆，心臟重量增加，可達750g以上。⒊心臟病變2021/5/7211臨床病理聯系2021/5/7212肺心病發展緩慢，臨床表現除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。缺氧、右心衰竭、二氧化碳潴留是肺心病的主要功能變化。2021/5/7213由于缺氧，患者出現心跳加快、紫紺、呼吸困難等癥狀。隨著病變的進展，患者可出現心悸、氣急、肝腫大、下肢水腫等右心衰竭的癥狀和體征。受涼、上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發作、肺炎及勞累等能誘發肺心病急性發作。每次急性發作都會進一步加重心、肺功能的損害，最后導致呼吸、循環衰竭。2021/5/7214重癥肺心病患者在發生呼吸道感染，導致呼吸衰竭時，因動脈血的CO2分壓常可高達12kPa(90mmHg)，故影響神經系統功能，引起頭痛、煩躁、抽搐或震顫，甚至嗜睡和錯迷等癥狀，稱為肺性腦病或CO2麻痹，是肺心病患者重要致死原因。嚴重缺氧和CO2潴留還可并發代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。2021/5/7215加強鍛煉，增強體質，注意保暖并增強耐寒能力，戒煙，避開污染的空氣，提高免疫力，預防誘發因素等對避免和減少肺心病的發生發展至關重要。而控制病因是預防肺心病發生的根本措施。2021/5/7216第三節肺塵埃沉著癥2021/5/7217肺塵埃沉著癥又稱為塵肺，是在職業活動，特別是生產過程中，因長期吸入有害粉塵在肺內沉著，引起以粉塵結節和肺纖維化為主要病變的常見職業病。常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺功能障礙。2021/5/7218隨著呼吸時的吸氣，每天經常有大量不同成分的塵粒被吸入并沉積在肺內，引起肺組織病變，病變狀況一方面取決于吸入粉塵的成分，另方面決定于其作用持續的時間。2021/5/7219粉塵中有無害性粉塵和有害性粉塵二類。前者不引起組織反應，后者則能引起組織損傷和纖維組織增生。按粉塵的化學性質又可將其分為無機粉塵和有機粉塵二大類。分別引起無機和有機肺塵埃沉著癥。2021/5/7220

無機肺塵埃沉著癥：是由于吸入各種無機粉塵引起的，常見的有硅沉著癥、石棉沉著癥、煤礦工人肺塵埃沉著癥、鐵肺和鉛肺等。

有機肺塵埃沉著癥：是由于吸入各種有機粉塵，最常見的是由霉菌的代謝產物或動物性蛋白質以及植物粉塵引起的塵肺，如農民肺、茶塵肺、蔗塵肺、棉塵肺、蘑菇肺、麥芽肺、飼禽者肺等。2021/5/7221一、肺硅沉著癥2021/5/7222肺硅沉著癥簡稱硅肺（又稱矽肺），是在生產環境中長期吸入大量含游離二氧化硅（SiO2）粉塵微粒，沉著于肺部引起的以肺硅結節形成和肺間質彌漫性纖維化為主要病變的一種常見的職業病。臨床上主要表現為呼吸功能障礙及勞動能力的減退和喪失，晚期常并發結核病和慢性肺源性心臟病。2021/5/7223病因和發病機制2021/5/7224二氧化硅，又稱二氧化矽（SiO2），在巖石中分布極廣，約70%的巖石中含有較多的二氧化硅，特別是石英成分中二氧化硅占97%~99%。2021/5/7225凡生產或使用二氧化硅的工種、工序，如長期從事開礦、采石、坑道作業、以及在石英粉廠、玻璃廠、耐火材料石陶瓷廠和搪瓷廠生產作用的工人，如不采取適當的防護措施而長期接觸硅塵，5~10年后就能引起硅肺，其特點是病變發展緩慢，即使脫離硅塵作業后，病變仍然繼續緩慢發展。這是一種常見且危害嚴重的職業病。2021/5/7226硅肺的發病除與接觸粉塵的時間長短、空氣中硅塵的濃度有關外，粉塵能否進入肺泡引起發病，還取決于粉塵微粒的大小和呼吸道的防御機能（肺部清除粉塵的能力）。空氣中含有的硅塵粒子愈小，分散度愈高，在空氣中的沉降速度愈慢，被吸入的機會就愈多，致病作用亦愈強。2021/5/7227一般來說，大于5μm的硅塵粒在空氣中的沉降速度較快，被吸入的機會較少，即使被吸入也往往被阻留在上呼吸道，并被氣管和支氣管粘膜上皮的纖毛運動和咳嗽反射所排出。2021/5/7228通常只有1~5μm的極小微粒才能被吸入肺泡，并進入肺泡間隔，引起病變。特別是1~2μm的硅塵粒的致病力更強。直接進入肺組織的硅塵粒愈多，則發病愈快，病變愈重。2021/5/7229吸入肺泡的硅塵微粒被肺巨噬細胞吞噬，或經肺間質淋巴系統運送到肺門淋巴結，引起淋巴結的硅塵性病變。當吸入的硅塵數量較多，超過肺的清除能力，或肺的清除能力減弱，如吸煙、慢性支氣管炎和肺間質纖維化等都可損傷肺的清除能力，特別是氣道清除能力的降低成為硅塵在肺內沉積的重要原因。2021/5/7230硅肺的發病機制尚未完全闡明。一般認為，硅塵被肺巨噬細胞吞噬后，在游離二氧化硅的毒性作用下，巨噬細胞大量死亡崩解或發生功能和生物學行為改變，釋放出一些致纖維化因子、巨噬細胞生長因子，白細胞介素Ⅰ（IL-1）和纖維連結蛋白（FN）等，促進巨噬細胞增生聚集、肺組織炎癥反應、成纖維細胞增生和膠原形成，導致纖維化。2021/5/7231至于巨噬細胞死亡的原因，主要是由于硅塵被巨噬細胞吞噬后，與溶酶體融合成次級溶酶體，硅塵表層的SiO2逐漸與水聚合成硅酸，其羥基基團與溶酶體膜脂蛋白上的受氫原子（氧、氮或硫）間形成氫鍵，改變了溶酶體膜的脂質分子構型，從而破壞了膜的穩定性或完整性。溶酶體膜通透性增高或破裂，其中所含的大量水解酶溢出到細胞內，導致巨噬細胞自溶崩解。2021/5/7232巨噬細胞死亡崩解后，釋出的硅塵又被其它巨噬細胞吞噬。反復吸入、沉積在肺內的硅塵和被吞噬后再釋放的硅塵使得肺部病變不斷發展、加重。這也可解釋何以患者脫離硅塵作業后，肺部病變仍然會繼續發展。2021/5/7233對硅肺的免疫學研究和動物實驗觀察，證明在硅結節玻璃樣變的組織中，免疫球蛋白（IgG、IgM）含量明顯高于膠原蛋白的含量，而且硅肺纖維化程度與漿細胞反應強度有關，提示硅肺的纖維化與抗原抗體反應有關。但目前尚未發現患者體有自身抗原或特異性抗體的存在，故免疫因素可能參與硅肺的發病過程，但作為免疫發病學說，則尚未得到廣泛的支持。2021/5/7234病理變化2021/5/7235硅肺的基本病理變化是肺組織內硅結節形成和彌漫性間質纖維化。硅結節是硅肺的特征性病變，間質纖維則為多種塵肺所共有的變化。2021/5/7236硅結節的形成過程大致分為三個階段：⒈細胞性結節：由吞噬硅塵的巨噬細胞局灶性聚集而成，巨噬細胞間有網狀纖維，這是早期的硅結節；⒉纖維性結節：由纖維母細胞、纖維細胞和膠原纖維構成；⒊玻璃樣結節:玻璃樣變從結節中央開始，逐漸向周圍發展，往往在發生玻璃樣變的結節周圍又有新的纖維組織包繞。2021/5/7237鏡下，典型的硅結節是由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發生玻璃樣變的膠原纖維構成。結節中央往往可見內膜增厚的血管。用偏光顯微鏡觀察，可以發現沉積在硅結節和肺組織內呈雙屈光性的硅塵微粒。2021/5/7238Asilicoticnoduleinlungisseenhere.Itiscomposedmainlyofbundlesofinterlacingpinkcollagen.Thereisaminimalinflammatoryreaction.Thegreaterthedegreeofexposuretosilicaandincreasinglengthofexposuredeterminetheamountofsilicoticnoduleformationandthedegreeofrestrictivelungdisease.2021/5/7239Bypolarizedlightmicroscopycanbeseentheetiologyformostpneumoconiosessilicacrystals.Hereareseenbrightwhitecrystalsofvaryingsizes.Thesilicainducesafibrogenicresponsebymacrophagestoproducethenodularfociofcollagendeposition.2021/5/7240肉眼觀，硅結節境界清楚，直徑2～5mm，呈圓形或橢圓形，灰白色，質硬，觸之有砂樣感。2021/5/7241除硅結節外，肺內還有不同程度的彌漫性間質纖維化，范圍可達全肺2/3以上。此外，胸膜也因纖維組織彌漫增生而廣泛增厚，甚至可厚達1～2cm。肺門淋巴結內也有硅結節形成和彌漫性纖維化及鈣化，淋巴結因而腫大、變硬。2021/5/7242硅肺的分期和病變特點2021/5/7243根據肺內硅結節的數量、分布范圍、直徑大小和肺纖維化的程度，可將硅肺分為三期：2021/5/7244硅結節主要局限在肺的淋巴系統。肺組織中硅結節數量較少，直徑一般在1～3mm，主要分布在兩肺中、下葉近肺門處。X線檢查，肺野內可見一定數量的類圓形或不規則形小陰影，其分布范圍不少于兩個肺區。此時，肺的重量、體積和硬度無明顯改變。胸膜上可有硅結節形成，但胸膜增厚不明顯。Ⅰ期硅肺2021/5/7245硅結節數量增多、體積增大，伴有較明顯的肺纖維化。結節性病變可散布于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過全肺的1/3。X線表現為肺野內有較多量直徑不超過1cm的小陰影，分布范圍不少于四個肺區。此時，肺的重量、體積和硬度均有增加，胸膜也增厚。Ⅱ期硅肺2021/5/7246硅結節密集與肺纖維化融合成塊。X線表現有大陰影出現，其長徑不小于2cm，寬徑不小于1cm，此時，肺的重量和硬度明顯增加。解剖取出新鮮肺標本可豎立不倒，切開時阻力甚大，并有砂粒感。浮沉試驗，全肺入水下沉。團塊狀結節的中央可有硅肺空洞形成。結節之間的肺組織常有明顯的灶周肺氣腫，有時肺表面還可見到肺大泡。Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）2021/5/7247并發癥2021/5/7248硅肺患者常伴有肺結核病，稱為硅肺結核病。愈是晚期、重癥硅肺，肺結核的合并率愈高。Ⅲ期硅肺的合并率達60％～70％或更高。硅肺患者易合并肺結核可能是因游離二氧化硅對巨噬細胞的毒性損害以及肺間質彌漫性纖維化，導致肺的血液循環和淋巴循環障礙，從而降低了肺組織對結核桿菌的防御能力之故。⒈肺結核病2021/5/7249硅肺結核病時，硅肺病變和結核病變可分開存在，也可混合存在。硅肺結核病的病變比單純硅肺和單純肺結核的病變發展更快，累及范圍更廣，更易形成空洞。硅肺結核性空洞的特點是數目多，直徑大，空洞壁極不規則。較大的血管易被侵蝕，可導致患者大咯血死亡。⒈肺結核病2021/5/7250由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺疾病，小氣道引流不暢，故易繼發細菌或病毒感染。尤其在有彌漫性肺氣腫的情況下，肺感染可誘發呼吸衰竭而致死。2．肺感染2021/5/7251

約有60％～75％的硅肺患者并發肺心病。這是因為肺間質彌漫性纖維化，肺毛細血管床減少，肺循環阻力增加。同時，硅結節內小血管常因閉塞性血管內膜炎，管壁纖維化，使管腔狹窄乃至閉塞，血管也扭曲、變形，尤以肺小動脈的損害更為明顯，加之因呼吸功能障礙造成的缺氧，引起肺小動脈痙攣，均可導致肺循環阻力增加、肺動脈高壓和右心室肌壁肥厚，心腔擴張。重癥患者可因右心衰竭而死亡。3．慢性肺源性心臟病2021/5/7252晚期硅肺患者常有不同程度的彌漫性肺氣腫，主要是阻塞性肺氣腫。有時，在臟層胸膜下還可出現肺大泡。氣腫囊腔破裂引起自發性氣胸。4．肺氣腫和自發性氣胸2021/5/7253第六節

呼吸系統常見腫瘤2021/5/7254一、鼻咽癌2021/5/7255鼻咽癌是鼻咽部上皮組織發生的惡性腫瘤。在我國，鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位，在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發病率則居首位，是我國重點防治的十大腫瘤之一。廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高，男性患者為女性患者的2～3倍，發病年齡多在40～50歲之間。2021/5/7256臨床上，患者常有涕中帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等癥狀。2021/5/7257病因2021/5/7258鼻咽癌的病因尚未完全闡明。可能與環境、病毒、遺傳等方面因素有關。2021/5/7259⒈環境因素：經研究發現，有些化學物質，如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關系。2021/5/7260⒉病毒因素：現有的大量研究資料表明，EB病毒與鼻咽癌有非常密切的關系。90％左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細胞內存在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出現與EB病毒核抗原、膜抗原和殼抗原等相應的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體陽性率可高達97％，具有一定的診斷意義，可作為鼻咽癌早期診斷的參考。2021/5/7261但這種病毒究系鼻咽癌的致癌因子，還是輔助致癌因子，或只是偶然的伴隨現象，目前尚未得出明確的結論，有待進一步探討。2021/5/7262⒊遺傳因素：據調查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，還有的孿生兄弟相繼發病，提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。2021/5/7263病理變化2021/5/7264鼻咽癌最多見于鼻咽頂部，其次是外側壁和咽隱窩，發生于前壁者最少。但原發癌灶在兩個部位（如頂部和側壁）同時發生的也不少見。2021/5/7265早期病例常表現為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起于粘膜的小結節，腫瘤逐漸發展可表現為結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型或潰瘍型腫塊。據統計，結節型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸潤型占12.7％，潰瘍型占2％，分型不明者占11.3％。肉眼觀2021/5/7266粘膜下型時，表面輕度隆起或粘膜完好，癌組織在鼻咽粘膜下浸潤生長，以致在原發癌尚未被發現之前，已在頸淋巴結發生了轉移。據報道，患者以頸淋巴結腫大作為最初癥狀者居多數。肉眼觀2021/5/7267

鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮，主要是隱窩柱狀上皮，少數發生自鼻咽粘膜鱗狀上皮，由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻咽癌組織結構復雜，以致分類意見不統一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。并按其組織學結構分為：①鱗狀細胞癌，②腺癌，③泡狀核細胞癌和④未分化癌等四種基本類型。組織學類型2021/5/7268⒈鱗狀細胞癌2021/5/7269高分化鱗狀細胞癌較少見。其癌巢細胞分層明顯，可見清晰的棘細胞及細胞內角化，還可見大量角化珠。中分化鱗狀細胞癌仍可見少量的角化珠和一定數量的棘細胞，以及少量基底細胞，癌細胞常呈明顯的巢狀結構。低分化鱗狀細胞癌最為多見，癌巢細胞分層多不明顯，癌細胞大小形狀不一，胞漿豐富，境界清楚，少數細胞可見細胞間橋，但無角化現象。2021/5/7270鼻咽低分化鱗狀細胞癌與EB病毒感染關系密切，癌細胞中證實有EB病毒的DNA。2021/5/7271⒉腺癌2021/5/7272不多見。多數來自鼻咽粘膜的柱狀上皮，也可能來自鼻咽腺體的導管。可形成乳頭狀腺癌或柱狀細胞腺癌，也可為低分化腺癌，有的癌細胞胞漿內含有分泌空泡。2021/5/7273⒊泡狀核細胞癌2021/5/7274泡狀核細胞癌亦稱大圓細胞癌，此型較多見。癌巢不規則，境界不甚明顯，癌細胞胞漿豐富，境界不清晰，往往呈合體狀聚集成堆。核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，有1～2個肥大的核仁，核分裂像并不多見。癌細胞間常可見淋巴細胞浸潤。2021/5/7275電鏡下，可觀察到緊挨淋巴細胞的癌細胞胞膜和胞質有破壞現象，這可能是淋巴細胞對癌細胞免疫攻擊的結果。2021/5/7276⒋未分化癌2021/5/7277本型很少見。癌細胞小而泡漿少，呈圓形或梭形，核圓形或卵圓形、濃染，細胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。有時，癌組織主由短梭形細胞組成，頗似燕麥細胞癌。2021/5/7278擴散途徑2021/5/7279⒈直接蔓延2021/5/7280癌組織向上蔓延可破壞顱底骨，并可經破裂孔侵入顱內，使第Ⅱ～Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展，可侵犯咽鼓管而進入中耳，引起耳癥狀。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。還可向后侵犯頸椎，甚至頸段脊髓。2021/5/7281⒉轉移2021/5/7282癌細胞常在早期就經淋巴道轉移，先到咽后淋巴結，而后至頸深淋巴結上群。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開始發生在同側，繼而發展為雙側，極少為對側。以后，頸側中、下群淋巴結相繼受累，并可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ～Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應癥狀。⑴淋巴道轉移2021/5/7283多見于肝、肺和骨，也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。⑵血道轉移2021/5/7284鼻咽癌惡性程度較高，對放療敏感，療效顯著，其中以泡狀核細胞癌最為敏感，其次為低分化鱗狀細胞癌和未分化癌。但易復發，尤以低分化鱗狀細胞癌復發率較高。2021/5/7285二、喉癌略2021/5/7286三、肺癌2021/5/7287肺癌是常見的惡性腫瘤之一。許多國家的統計資料表明，其發生率和死亡率近數十年來明顯上升，在歐美一些發達國家，肺癌的發病率和死亡率已升為各種惡性腫瘤的首位。2021/5/7288在我國，特別是在一些大、中城市，肺癌的發病率和死亡率數十年來亦成倍增長。肺癌死亡率較高的地區主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國內肺癌死亡率最高的城市是云南省個舊市，死亡率為70.62/10萬。2021/5/7289肺癌多發生于40歲以后，高峰發病年齡在40~70歲之間。男性患者多于女性，在我國男女發病之比為2.13∶1，女性患者有所增多，可能與女性吸煙者增多有關。2021/5/7290病因2021/5/7291肺癌的病因復雜，目前認為主要與下列因素有關：2021/5/7292近20年來，各國的研究均證明，吸煙是導致肺癌增加的一個決定性因素。吸煙，特別是吸紙煙與肺癌的發生有密切的關系。吸煙者比不吸煙者的肺癌發生率高25倍，80％～90％的男性肺癌與吸煙有關。日吸煙量越大，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的危險越大。戒煙后患肺癌的危險性隨戒煙時間的延長而逐漸降低。⒈吸煙2021/5/7293煙霧中含多種化學物質，如煙堿（居古丁）、多環芳烴碳氫化合物、鎳、砷等與癌的發生有關，而細胞內的芳烴羥化酶（AHH）含量與吸煙者肺癌的發生呈正相關，肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高于對照人群。苯并芘等多環芳烴碳氫化合物在芳烴羥化酶的作用下，轉變為環氧化物，成為終致癌物，可與DNA共價結合，引起細胞的突變和惡性轉化。⒈吸煙2021/5/7294大城市空氣因受工業廢氣、汽車等內燃機廢氣和家庭排煙等所污染，含有苯并芘、二乙基亞硝胺和砷等致癌物質，故肺癌發病率遠比農村地區高。據調查，大城市空氣中苯并芘的濃度在日常可達5μg/100m3,而在冬季和云霧天氣則更明顯增高。許多國家的調查表明，工業城市中肺癌的死亡率與其空氣中苯并芘的濃度成正相關。⒉大氣污染2021/5/7295肺癌的發生與某些職業有關。橡膠工人、鎳業工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的采礦工人以及接觸含砷粉制劑者肺癌的發生率很高，這與長期接觸某種化學致癌物和放射性物質有關。如云南錫礦中肺癌發病率特別高，井下礦工肺癌發生率達到435.44/10萬，可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關。3．職業因素2021/5/7296大劑量電離輻射可引起肺癌已為許多事實證明。人群中電離輻射的來源為自然界和醫療照射。鈾礦和錫礦工人肺癌的危險是α射線造成的。日本原子彈傷害幸存者中肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起肺癌的危險性比單獨α射線要高。還有報告指出，接受放射線治療的患者肺癌的發生率也明顯增高。4．電離輻射2021/5/7297此外，EB病毒、人乳頭瘤病毒（HPV）與肺癌發生的關系，也日益受到重視。2021/5/7298組織發生2021/5/7299絕大多數肺癌均起源于各級支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細胞者較少。因而肺癌實為支氣管源性癌。包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。2021/5/7300肺鱗癌主要起源于較大支氣管（ⅠⅣ級）粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，經鱗狀化生、不典型增生和原位癌等階段再進展為浸潤癌。肺腺癌來自支氣管的粘膜上皮和腺上皮。細支氣管肺泡細胞癌究系源于細支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細胞，還是來自Ⅱ型肺泡上皮細胞，尚未最后定論。2021/5/7301小細胞肺癌來源于位于支氣管粘液腺和支氣管粘膜內的Kultschitzky細胞（嗜銀細胞），屬APUD瘤。但更多傾向來源于支氣粘膜上皮中可向神經內分泌分化的干細胞。2021/5/7302近年來有不少的報道，認為所有類型的肺癌均來自呼吸道粘膜的干細胞，它可向多方向分化，因而也可出現混合型癌。例如可同時出現鱗癌、腺癌，甚至小細胞癌等。2021/5/7303病理變化2021/5/7304㈠肉眼類型2021/5/7305肺癌的肉眼形態多種多樣，根據其部位和形態可分為以下三種主要類型：2021/5/7306腫瘤發生于主支氣管或葉支氣管，也可發生于肺段支氣管，最為常見，約占肺癌的60%~70%。癌塊位于肺門部，右肺較左肺多見，上葉較中、下葉多見。⒈中央型（肺門型）2021/5/7307早期表現為局部管壁彌漫肥厚，或自管壁長出息肉狀、乳頭狀物突出于腔內，使管腔狹窄甚至閉塞；進一步發展時，癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴展，除浸潤管壁外還累及周圍肺組織，并經淋巴道劃算至支氣管肺淋巴結，在肺門部融合成環繞癌變支氣管的巨大癌塊，形狀不規則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清。癌塊周圍可有衛星灶。2021/5/7308癌瘤起源于肺段或其遠端支氣管，點肺癌總數的30%~40%。腫塊呈結節狀或球形，接近肺膜，無包膜，直徑2~8cm，與支氣管的關系不明顯。本型發生肺門淋巴結轉移較中央型為遲，但可侵犯胸膜。⒉周圍型2021/5/7309較少見，占肺癌的2%~5%。癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，很快侵犯部分大葉或整個大葉，或呈大小不等的多發性結節散布于多個肺葉內。⒊彌漫型2021/5/7310㈡組織學類型及病變2021/5/7311肺癌的組織結構多種多樣，組織學類型可分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌4種基本類型。但據統計，僅40%~50%病例呈單一性細胞構型，其余則為不同分化狀態組織學類型腫瘤的混合體。2021/5/7312為肺癌中最常見的類型，約占肺癌的30%~50%，而中央型肺癌中肺鱗癌占80%~85%。患者以老年男性占絕大多數，多有吸煙史。腫塊生長較慢，轉移較遲。因其多來自段以上或主支氣管，故較易被纖支鏡檢查發現，痰脫落細胞學檢查陽性率最高，達88.25％。⒈鱗狀細胞癌2021/5/7313組織學上分為高分化、中度分化和低分化三型。高分化鱗癌癌巢中角化珠明顯，有清楚的細胞間橋；中高分化鱗癌癌巢界限尚清楚，有細胞內角化但無角化珠形成，或見細胞間橋；低分化鱗癌無細胞內角化或角化珠，細胞間橋