一例重度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝？死胎、疤痕子宮的護理查房2021/5/71病例介紹一般資料：徐成美，女，37歲，高中文化，入院日期2013.06.17.17:22，入院診斷：1.孕4產1孕34+周死胎2.重度子癇前期3.胎盤早剝。4.妊娠期糖尿病住院號：771553簡要病史及發病經過：停經34+周，發現血糖升高3月余，血壓升高2月，加重1天，胎心消失半小時入院。孕婦末次月經2012年10月17日，約5天凈，量同以往。停經30+天自測尿TT陽性，無明顯早孕反應。停經4月始感胎動，持續至今，未能定期產前檢查。3月前產前檢查時糖耐量試驗提示餐后1小時血糖10.45mmol/L，，予飲食控制定期復查血糖。2月前產檢發現血壓升高145/84mmHg，無明顯頭暈頭痛，無胸悶氣急，無眼花是物模糊等不適，一天前至吳山院區測血壓為190/123，無不適，遂轉至本院。急癥測血壓為202/124mmhg,自訴感胎動減少，無明顯頭暈頭痛，無胸悶氣急，無眼花、視物模糊、無皮膚瘙癢等不適。眼底A/V=2：3—1:2，尿蛋白（+），半小時前B超檢查：胎盤增厚，最厚處約6.8cm，胎心胎動消失。急診擬“孕4產1孕34+周，重度子癇前期，胎盤早剝？妊娠期糖尿病，疤痕子宮，死胎”收治入院。2001年剖腹產下一女。2021/5/72病例介紹體格檢查：入院時測T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP:160/88mmHg,神志清，精神好，全身皮膚無黃染，未見皮疹，雙下肢浮腫（++），先露頭，胎位LOA，浮，無宮縮，肛查未查，胎膜未破，輔助檢查：2013.6.17，16:00B超示胎心100次/分。17:00我院B超示：雙頂徑8.4cm，股骨長6.2cm，胎位LOA，胎盤前壁GrΙ+級，胎盤增厚，最厚處約6.8cm.羊水指數8，胎心搏動及胎動未見。Ι2021/5/73病例介紹住院過程：2013.6.17因重度子癇前期，妊娠期糖尿病，疤痕子宮，胎盤早剝？死胎收治入院。入院時無宮縮，無胎心，無皮膚瘙癢，無口干多飲多食多尿，無頭暈頭痛、胸悶氣急等自覺不適6月17日18:00，急診行剖腹產術，術中可見子宮表面呈散在性，面積大小不一，深淺不均的紫褐色，子宮下段更加明顯。于18：47娩出一男性死嬰，胎盤約有1/2面積可見血塊壓跡，共出血1000ml術后轉入ICU病房治療，予羅氏芬針抗炎，硫酸鎂解痙，丙睪針回奶，阿托莫蘭護肝，輸紅細胞、血漿及補液治療，病情穩定于6月18日轉入我科。遵醫囑予一級護理，流質飲食，心電監護長期，尿管長期開放，測血糖一天4次。羅氏芬繼續抗炎治療。生命體征平穩，宮底臍平，質硬，血性惡露量少，尿管暢，色清。術后2天查血常規示白細胞18.6*10^9，血紅蛋白60克/升，血小板96*10^9/升，d-二聚體1650，24小時尿蛋白為4248mg,總蛋白43.8克每升，白蛋白22.6克每升，鉀3.98，葡萄糖7.89，繼續以羅氏芬抗炎，輸紅細胞懸液2u糾正貧血并靜滴白蛋白。6月19日尿管拔除后，小便自解暢，宮底臍平，質硬，血性惡露量少，無明顯頭暈眼花等自覺不適，6月20日復查總蛋白50.8，白蛋白26.2，葡萄糖6.51，24小時尿蛋白3424mg.醫囑予21日出院，帶回鮮益母草膠囊，生血寧片口服。2021/5/74病例介紹心理方面：孕婦表情緊張，眉頭緊皺，自訴知道嬰兒沒心跳了非常害怕，并非常自責。感覺對不起全家。希望盡快剖腹產并全力搶救嬰兒。社會支持方面：由丈夫，公婆，兄弟姐妹等10余人陪伴入院，住院期間由丈夫照顧，住院費用已準備好。2021/5/75胎盤早剝知識介紹胎盤早剝的定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。2021/5/76胎盤早剝的癥狀

由于胎盤早剝后出血情況的不同，患者的局部與全身表現亦有輕重差異。

1、輕型：主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，患者的貧血不顯著。以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。

2、重型：主要癥狀為突然發生的持續性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可惡心、嘔吐，以致出冷汗、面色蒼白，脈弱、血壓下降等休克狀態。可無陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不相符。以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。2021/5/77胎盤早剝的分類

根據病理變化、胎盤剝離的面積及胎盤剝離后是否有陰道流血，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合性早剝。

1、顯性剝離

如果胎盤剝離面小，出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現。如果胎盤剝離面擴大，血液沖開胎盤邊緣，沿著胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血。

2、混合性出血

當內出血量過多時，血液最終沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱混合性出血。有時出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

3、隱性剝離

如果胎盤仍附者于子宮壁上，或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內出血。2021/5/78胎盤早剝的危害

胎盤早剝是指子宮內的胎兒還沒有出生，胎盤則過早從子宮壁上剝離的現象。胎盤早剝面積不斷加大極易引發難以止住的大出血情況而危及產婦生命。此外，胎盤早剝還會阻斷胎兒的氧氣和營養供應，增加胎兒出現發育問題（如果胎盤剝離的面積很小，并且一直沒有被發現的話）、早產或胎死宮內的風險。2021/5/79胎盤早剝的預防方法1、預防妊娠高血壓綜合癥

妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合癥。孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應積極去醫院及早治療。

2、妊娠晚期突然腹痛要當心

在妊娠過程中特別是妊娠晚期，出現突發性腹痛和陰道流血應馬上去醫院。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠，爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。

3、孕期注意安全特別是孕晚期

孕期行走要小心，特別是上下階梯時。不要去擁擠場合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。

4、按時做產前檢查

產前檢查可及早發現異常。如果出現胎盤早剝，通過超聲波檢查和分娩監視裝置就可早期發現，盡快采取相應對策。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:45PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711胎盤早剝的處理1、一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發生時，立即吸氧，床邊心電監護，取左側臥位，休克患者取休克臥位，迅速建立兩條靜脈通道，選用留置針，及時送檢血常規和DIC全套，做好交叉配血，以維持有效循環血量，糾正休克。

2、觀察病情的動態變化：嚴密監測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化；注意觀察腹痛的性質、子宮底高度、子宮張力變化；床邊胎心音監測，注意胎動變化，判斷宮內出血的情況及母嬰狀況，正確記錄出入量，注意陰道流血量、性質。及時觀察發現DIC早期征象。一切檢查及護理操作均應輕柔，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動作，協助醫師做好產科處理，一旦確診，應立即做好術前準備及新生兒搶救準備，迅速終止妊娠。2021/5/712胎盤早剝的處理3、及時終止妊娠

一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。

(1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經產婦，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者可經陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，用胎兒電子監測儀監護胎心音變化。

(2)剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝；產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者，均應及時行剖宮產術。剖宮產取出胎兒與胎盤后，應立即給予宮縮劑并按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發現為子宮胎盤卒中，在取出胎兒后，子宮肌壁內注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳，。若屬不能控制的出血，或發生DIC，應行子宮切除。2021/5/713護理問題及護理措施入院時：一、有大出血的危險：與胎盤早剝？有關護理措施：

1、絕對臥床休息，低流量吸氧，保暖；2、心電監護，嚴密監測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化；3、迅速建立兩條以上靜脈通道，選用留置針，保證液體的輸入，4、及時送檢血常規和DIC全套等血液標本，做好交叉配血，備血；5、注意觀察腹痛的性質、子宮底高度、子宮張力等變化。2021/5/714護理問題及護理措施二、有子癇的危險：與血壓過高有關護理措施：

1.每30-60分鐘巡視病房，及時觀察病情，包括：血壓、脈搏、病人的自覺癥狀、尿量等。

2.將患者安排于安靜的光線較暗的病室，盡量集中進行醫護活動，避免因外部刺激誘發抽搐。保證患者有足夠的休息睡眠時間。

3.防止子癇的發生，準備下列物品：呼叫器，置于患者隨手可及之處；放好床欄，防止患者墜床、受傷，必要時氧氣吸入，床頭備好搶救物品，如：開口器、壓舌板等。

4.按醫囑合理使用藥物，并注意觀察藥效。

2021/5/715護理問題及護理措施三、營養失調：低于或高于機體需要量：與血糖代謝異常有關護理措施：1、根據醫囑執行飲食計劃，指導孕婦正確控制血糖，提高自我監護和自我護理能力，并使其了解有關糖尿病的基本知識。2、注意觀察孕婦的進食情況及進食量，鼓勵病人少量，多餐，易消化的食物,觀察有無惡心嘔吐等癥狀4、及時留取檢驗標本，監測血糖、尿糖、甘油三酯等指標

5、遵醫囑合理使用藥物2021/5/716護理問題及護理措施四、預感性悲哀：與胎死宮內有關護理措施：

1.傾聽患者訴說，并給予耐心解釋勸慰。

2.每日抽一定時間與患者交談，了解其情緒變化。

3.要求家屬多關心，多陪伴。

4.強調過分擔心緊張對身體，尤其是血壓的影響。2021/5/717護理問題及護理措施

ICU回病房五、有感染的危險：與手術、糖尿病等合并癥有關護理措施：1、觀察宮縮情況、惡露的顏色、量及性狀，創口有無紅腫、子宮有無壓痛。2、保持會陰清潔，會陰護理1-2/日。3、觀察體溫的變化，注意熱型及伴隨癥狀4、指導多飲水，每日至少大于2000ml5、遵醫囑合理使用抗生素6、密切監測血象，血糖及其他感染的指標2021/5/718護理問題及護理措施六、自理缺陷:與術后需臥床、輸液有關護理措施：1、幫助產婦取舒適臥位，指導并協助家屬幫助產婦床上翻身活動、洗漱、更衣、進食等。2、每30~60分鐘巡視病房，生活上給予及時的幫助。3、教會產婦正確使用電鈴，并將電鈴放于產婦伸手可及之處。4、產婦怕熱多汗,應協助其更換衣褲,注意保暖,保持會陰部清潔。七、有奶脹的危險：與死胎有關護理措施：

1、遵醫囑予肌注丙睪針回奶。

2、飲食宜清淡，避免進魚湯、雞湯等催奶食物。

3、每日評估乳房情況，防止奶脹的發生。

4、必要時遵醫囑外敷芒硝等處理。2021/5/719護理問題及護理措施八、活動無耐力：與貧血有關護理措施：1.臥床休息為主，體力允許在家屬協助下適當床邊活動；保證安全，外出檢查由勤務中心護送；2.保證患者有足夠的休息睡眠時間，以保存體力；3.做好飲食宣教，指導進食補血食品；4.按醫囑合理使用藥物，并注意觀察藥效。

2021/5/720護理問題及護理措施九、營養失調：低于機體需要量：與白蛋白過低有關護理措施：1