原發性支氣管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)

2021/5/71源于支氣管粘膜或腺體，常有區域性淋巴結和血行轉移常有咳嗽、痰血等癥狀WHO2000年報告：1997年，肺癌占惡性腫瘤死亡的19%居惡性腫瘤死因的第一位2021/5/72流行病學發病率居男性惡性腫瘤首位，女性占第二位美國癌癥協會（ACS）估計，2002年美國肺癌死亡占癌癥死亡總數的27～28%我國調查顯示：肺癌死亡率1973～1975，男性肺癌占惡性腫瘤的第四位，女性占第五位1990～1992在城市上升為第1位。農村上升也是最快。云南錫礦發病率上升，是世界罕見的R.Peto預言：我國如不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年每年肺癌超過100萬，我國將成為世界第一肺癌大國2021/5/73病因一、吸煙：公認的危險因素80～90%的男性肺癌與吸煙有關吸煙指數＞400年支為高危人群吸煙使支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等紙煙中含有各種致癌物質，如苯并芘被動吸煙也易引起肺癌2021/5/74二、職業致癌因子：石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及其化合物、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和多環芳烴、煙草加熱產物等

石棉廠工作的吸煙工人肺癌的死亡率為一般吸煙者的8倍，是非吸煙非石棉接觸者的92倍2021/5/75三、空氣污染：室內小環境：被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中產生的致癌物室外大環境：汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青等污染肺癌發病率：城市高于農村，大城市高于中、小城市四、電離輻射：大劑量電離輻射（中子、α射線)可引起肺癌2021/5/76五、飲食與營養：動物試驗證明：vitA、β胡蘿卜素有抑癌作用抑制甲基膽蒽、苯并芘的致癌作用，拮抗促癌物作用，直接干擾癌變過程六、其他：結核列為肺癌發病因素之一，有結核者患肺癌的危險性是正常人群10倍

病毒、真菌的感染、機體免疫功能的低落、內分泌失調、家族遺傳對肺癌的發生也起一定的綜合作用2021/5/77近年研究：肺癌的發生與某些癌基因的活化及抑癌基因的失活相關如引起突變的ras族等研究表明：C-myc、L-myc和RAF在SCLC有過度表達ras基因在NSCLC中過度表達2021/5/78病理和分類一、按解剖學部位分類：

中央型肺癌：發生在段支氣管至主支氣管的癌腫，約占3/4鱗癌、小細胞癌較多見

周圍型肺癌：發生段支氣管以下的癌腫，約占1/4以腺癌為多見2021/5/79二、按肺癌的組織學分類（一）非小細胞癌（NSCLC）1、鱗癌：老年、男性吸煙者多見中央型多見，有向管內生長的傾向易壞死、空洞形成生長緩慢，轉移晚，手術機會多生存率較高，但放、化療不敏感2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112、腺癌：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡癌等女性、不吸煙者多見、周圍型，傾向于管外生長，轉移較早對放、化療不敏感細支氣管-肺泡癌分為結節型、彌漫型2021/5/7123、大細胞癌：包括巨細胞癌和透明細胞癌可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管轉移較晚，手術切除機會較大4、其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等2021/5/713大細胞癌染色質顆粒粗,不規則,多個核仁,核膜增厚2021/5/714（二）小細胞未分化癌（SCLC）：燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型胞漿內含有神經內分泌顆粒，可引起類癌綜合癥中青年為主、吸煙史、中央型、遠處轉移早、對放、化療敏感2021/5/715肺癌的TNM分期Tx痰、支氣管沖洗液找到癌細胞T0沒有原發腫瘤的證據Tis

原位癌T1

腫瘤最大徑≤3cmT2

腫瘤最大徑＞3cm；距隆突≥2cm；

累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3

直接侵犯胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包、距隆突2cm內的主支氣管；全肺不張或阻炎T4

腫瘤已侵犯：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或心包積液；同一葉單個或多個衛星結節Nx

區域N不能評價N0

沒有區域N轉移N1

轉移至同側支氣管淋巴結或同側肺門淋巴結，原發腫瘤直接侵犯肺內淋巴結N2

轉移至同側縱隔或隆突下淋巴結N3

轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結Mx遠處轉移不能評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移2021/5/716TNM與臨床分期的關系隱性肺癌0期Ⅰa期Ⅰb期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0

T1N1M0

T2N1M0T3N0M0

T3N1M0T1~3N2M0

任何TN3M0；T4任何N1M0

任何T任何N，M12021/5/717臨床表現一、由原發腫瘤引起的癥狀1咳嗽：干咳，粘痰多呈阻塞性咳嗽2咯血：痰血或間斷血痰偶有大咯血3喘鳴：支氣管部分阻塞2021/5/7184胸悶、氣短腫瘤阻塞支氣管轉移淋巴結壓迫支氣管胸膜轉移心包積液膈麻痹、上腔靜脈阻塞肺部廣泛受累等5體重下降：消瘦或惡液質6發熱：可因腫瘤壞死、繼發性肺炎等2021/5/719二、腫瘤局部擴展引起的癥狀1胸痛：直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛2呼吸困難：壓迫大氣道吸氣性呼吸困難3咽下困難：侵犯或壓迫食管支氣管-食管瘺2021/5/7204聲音嘶啞喉返神經受壓（多見于左側）5上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張6Horner綜合征：肺上溝癌（Pancoast）病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗2021/5/721三、肺外轉移引起的癥狀和體征轉移至中樞神經系統轉移至骨骼轉移至肝轉移至淋巴結2021/5/722四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現

(伴癌綜合癥）肥大性肺性骨關節病：杵狀指、肥大性骨關節病分泌促性腺激素：男性乳房發育分泌促腎上腺皮質激素樣物—Cushing綜合癥分泌抗利尿激素：稀釋性低鈉血癥神經肌肉綜合征：小腦皮質變性、重癥肌無力等高鈣血癥：骨轉移、分泌異生性甲狀旁腺樣激素類癌綜合癥2021/5/723影像學及其他檢查一、胸部X線檢查1中央型肺癌（1）肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）單側性肺門腫塊（3）肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）間接征象；肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫2021/5/7242021/5/725中央型肺癌2021/5/726中央型肺癌2021/5/7272周圍型肺癌：早期：局限性小斑片狀陰影；

腫塊增大呈圓形或類圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛剌

癌性空洞第一課件網網站

2021/5/7282021/5/729肺上溝癌2021/5/7303、細支氣管肺泡癌結節型彌漫型：兩肺大小不等的結節狀播散病灶，伴有網織狀陰影2021/5/731細支氣管肺泡癌2021/5/732二、CT能發現：位于心臟后、脊柱旁溝、肺尖、近膈面下及肋骨頭部位的病灶顯示早期肺門和縱隔淋巴結腫大螺旋CT對病灶大于3mm者多能發現三、磁共振顯像（MRI）

MRI在明確腫瘤與大血管關系上明顯優于CT，可進一步了解腫瘤部位、范圍，肺癌與心臟、大血管、支氣管、胸壁的關系，評估手術切除的可能性2021/5/733四、單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）利用腫瘤細胞攝取放射性核素數量與正常組織之間的差異，進行腫瘤的定位、定性診斷和診斷肺癌骨轉移1、放射性核素腫瘤陽性顯像親腫瘤的標記化合物作為顯像劑2、放射免疫腫瘤顯像核素標記的腫瘤抗原或其相關抗原制備的特異性抗體為顯像劑進行腫瘤的定位診斷，其特異性高2021/5/734五、正電子發射計算機體層顯像（PET）可探查局部組織細胞代謝有無異常與正常細胞相比，肺癌細胞的代謝及增殖加快，對GS的攝取增加，作為反映GS在腫瘤細胞內代謝的標記物注入體內的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖在腫瘤細胞內大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度可用于肺癌及淋巴結轉移的定性診斷診斷肺癌的骨轉移人價值也優于SPECT2021/5/735六、痰脫落細胞檢查非小細胞癌的陽性率較小細胞癌的陽性率高，在70～80%2021/5/736七、纖維支氣管鏡檢查纖支鏡刷檢、活檢透視下經纖支鏡肺活檢、支氣管針吸血卟啉衍化物結合激光或亞甲藍支氣管內膜染色后活檢。熒光氣管鏡八、經胸壁細針穿剌活檢成功率達90%九、縱隔鏡檢查

對縱隔淋巴結轉移的評價和取活檢十、胸腔鏡檢查：確定胸水和胸膜腫塊的性質2021/5/737纖支鏡下肺癌肉芽阻塞2021/5/738十一、其他細胞或病理檢查胸腔積液、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢十二、開胸肺活檢權衡利弊十三、腫瘤標記物檢查如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等2021/5/739診斷對高危人群宜定期進行防癌或排癌檢查1、無明顯誘因的剌激性咳嗽持續2～3周，治療無效2、原有慢性肺疾病，咳嗽性質改變者3、反復痰血4、反復發作同一部位肺炎5、原因不明肺膿腫，無中毒癥狀，抗炎效差6、原因不明四肢關節疼痛及杵狀指（趾）7、X線：局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8、孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增大者9、肺結核性質或形態改變者10、無中毒癥狀胸水，尤其是血性，生長迅速者2021/5/740鑒別診斷一、肺結核1肺結核球2肺門淋巴結結核3急性粟粒型肺結核二、肺炎三、肺膿腫四、結核性滲出性胸膜炎2021/5/741治療治療原則：非小細胞肺癌：早期以手術為主IIIa可用新輔助化療+手術+放療

IIIb化療+放療晚期以姑息治療為主小細胞肺癌：化療為主，輔以放療+手術

2021/5/742一、化學藥物治療SCLC治療方案EP方案：VP-16100mg/m2?dDDP100mg/m2?d靜滴d1～3CAV方案:CTX1000mg/m2d1ADM40～50mg/m2d1VCR1mg/m2d1每3周為1周期2021/5/743NSCLCCAP方案:EP方案:NP方案:TP方案:MIC方案:2021/5/744二、手術治療局限性腫瘤：肺葉切除術非小細胞肺癌Ⅰ期Ⅱ期患者以治愈為目標的手術Ⅲa期患者:原發病灶及受累淋巴結手術切除治療一般N0者術后5年生存率33.7～53.7%N1者為17.4～31%N2者為8.9～23%2021/5/745三、放射治療射線可直接作用于腫瘤DNA分子引起斷裂；射線引起的電離物質可使癌細胞變性，被吞噬細胞吞噬，被成纖維細胞所代替根治性姑息性常用：光子刀、γ刀重癥阻塞性肺氣腫患者，易并發放射性肺炎，應慎重2021/5/746四、其他局部治療方法經纖支鏡微波、激光治療經支氣管動脈（或）肋間動脈灌注加栓塞治療五、生物反應調解劑（BRM）干擾素、轉移因子、CSF六、中醫藥治療2021/5/747預防減少或避免吸入致癌物質