高血壓病（Hypertension）2021/7/91概述★高血壓（hypertension）是以體循環動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?！锔哐獕悍譃樵l性高血壓（高血壓病）——原因不明，占95%以上，為多種心血管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能繼發性高血壓——繼發于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%★我國高血壓病現狀

三高——高患病率、高致殘率、高死亡率三低——低知曉率、低治療率、低控制率★世界高血壓日——10月8日世界各國均十分重視高血壓病從發病機理以致臨床防治的研究

2021/7/92病因及發病機制

病因未完全闡明，目前認為是在一定的遺傳基礎上由于多種后天因素的作用正常血壓調節機制失代償所致★血壓的調節主要取決于心排血量及體循環周圍血管阻力急性調節——壓力感受器+交感神經活性慢性調節——腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）+腎臟的體液調節

★遺傳學說★腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）影響因素——腎灌注↓、腎小管內鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利尿劑、精神緊張等★鈉與高血壓高鈉飲食增加細胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神經學說交感神經活性↑是高血壓發病重要環節★血管內皮功能異常舒血管物質——PGI2、內皮源性舒張因子（EDRF、NO）縮血管物質——內皮素（ET-1）、血管收縮因子（EDCF）、等★胰島素抵抗胰島素↑而糖耐量↓★其它肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒2021/7/93病理全身小動脈病變

長期反復損傷——小動脈玻璃樣變性

急進型損傷——小動脈壁纖維樣壞死全身大、中動脈病變

動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾層分離心

左心室肥厚擴大心肌細胞肥大腦腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦?。保┠I腎實質缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網膜

出血、滲出、視神經乳頭水腫

2021/7/94診斷標準★測量

以非藥物狀態下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值★統一標準

SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<851級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<902021/7/95心血管疾病危險因素

★吸煙

★高脂血癥

★糖尿病

★年齡>60歲

★男性

★絕經后女性

★心血管疾病家族史（發病年齡女性<65歲，男性

<55歲）2021/7/96靶器官損害表現★心臟疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭★腦血管疾病腦卒中、TIA★腎臟疾病蛋白尿、血肌酐↑★周圍動脈疾病間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽★高血壓眼底病變視網膜滲出、出血，視乳頭水腫2021/7/97高血壓病危險度分層危險度分層高血壓分級危險因素靶器官損害低度危險組1－－中度危險組11～2－2－or≤2

－高度危險組1～2≥3

－極高度危險組1～2±＋3±±2021/7/98附：高血壓病的分期

1979年我國修訂的高血壓臨床分期標準，按臨床表現將本病分為三期第一期

血壓達到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發癥表現。第二期

血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：①體檢、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底見有眼底動脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高。第三期

血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：①腦血管意外或高血壓腦病；②左心衰竭；③腎功能衰竭；④

眼底出血或滲出，有或無視神經乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞。急進型高血壓（惡性高血壓）：病情急驟發展，舒張壓常持續在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、滲出或乳頭水腫。

從上述分期可見，第一期尚無器官的損傷，第二期已有器官損傷，但其功能尚可代償，而第三期則損傷的器官功能已經失代償。2021/7/99臨床表現

★早期表現

1.早期多無癥狀。

2.精神神經功能失調的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀?！锬X表現部

腦血栓、TIA、高血壓腦病、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。★心臟表現

心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。★腎臟表現

夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細胞，氮質血癥及尿毒癥。

★動脈改變

主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環疽等。

★眼底改變

分四級

Ⅰ級：視網膜動脈痙攣，動脈變細。

Ⅱ級：視網膜動脈狹窄硬化，動靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級：出血或棉絮狀滲出。

Ⅳ級：視神經乳頭水腫。

2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911臨床類型（一）

高血壓病根據起病和病情進展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進型（chronictype）和急進型（accelleratedtype）高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%～5%?！锞忂M型高血壓病

1.

多為中年后起病，起病多數隱匿，病情發展慢，病程長。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫時才發現有高血壓，少數病人則在發生心、腦、腎等器官的并發癥時才明確高血壓病的診斷。★急進型高血壓

（惡性高血壓）

臨床特點：1.發病較急驟，多見于中青年，男女比例約3∶1。血壓顯著升高，舒張壓持續≥130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底滲出、出血及浮頭水腫。4.腎臟損害：蛋白尿、血尿和管型尿。5.進展迅速，可死于尿毒癥、腦卒中和心力衰竭。病理特征：

全身細小動脈纖維素性壞死及增殖性內膜炎。

2021/7/912臨床類型（二）

★高血壓危重癥

（hypertensivecrisis）＆在高血壓病的進程中，如全身小動脈發生暫時性強烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致血壓急驟上升而出現一系列臨床癥狀時稱為高血壓危象。

＆血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高。

＆兒茶酚胺分泌增加的表現——頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。

＆靶器官損害的表現

——心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。

★高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy）

腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強制性擴張，急性的腦循環障礙導致腦水腫和顱內壓增高從而出現了一系列臨床表現?！锢夏耆烁哐獕?/p>

年齡超過60歲的高血壓患者2021/7/913鑒別診斷

腎臟疾病（腎性高血壓）是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括腎實質病變及腎動脈狹窄。內分泌疾病

嗜鉻細胞瘤

表現為陣發性或持續性伴陣發加重的高血壓。

原發性醛固酮增多癥

有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。

皮質醇增多癥

向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高

妊娠毒血癥

發生于妊娠后期3－4個月或分娩期及產后48小時內。以高血壓，水腫和蛋白尿為特征。血管病變

先天性主動脈縮窄多發性大動脈炎

顱腦疾病

顱內腫瘤、腦炎、顱腦創傷等引起顱內壓增高者，均可引起高血壓

2021/7/914診斷流程★標準化測量血壓

★達診斷標準高血壓

尋找病因排除繼發性高血壓診斷高血壓病

評估危險因素和靶器官損害高血壓病危險度分層2021/7/915高血壓病的治療

高血壓病的診斷一經確立，即應考慮治療。高血壓病屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血壓至正常或盡可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害，降低病死率和致殘率

◆降壓治療的基本原則

◆降壓治療的目標

◆高血壓的非藥物治療

◆高血壓的藥物治療2021/7/916治療措施

★預防是處理高血壓最有效的方法

★改變生活方式是降低血壓相關心血管事件危險的適當方法★收縮壓和脈壓已經取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素治療包括非藥物和藥物治療兩大類2021/7/917降壓治療的基本原則

根據高血壓病危險度分層選擇治療方式★低度危險組——以改善生活方式為主，如6個月后無效再予藥物治療★中度危險組——改善生活方式＋藥物治療★高度危險組——必須立即給予藥物治療★極高度危險組——必須立即給予強化治療2021/7/918降壓治療的目標

循證醫學證據顯示，血壓在正常理想范圍內越低越好。只要緩慢而平穩地將血壓降至目標水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀。血壓目標水平如下：

★中青年高血壓無靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應降至130/85mmHg以下

★中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下

★老年高血壓患者———血壓應降至140/90mmHg以下（尤應重視降低收縮壓）

★急性腦梗塞發病一周內，血壓維持于160-180/90-105之間最宜

★急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜

★腦卒中病情恢復穩定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下2021/7/919高血壓的非藥物治療

高血壓應采取綜合措施治療，并均應以非藥物療法為基礎◆控制體重體重指數（kg/m2)≤24特別有助于減輕胰島素抵抗方法：1.減少熱量攝取。2.增加體育鍛煉。◆合理膳食限鈉（WHO建議＜6g/日）、限脂、限酒多食維生素、纖維素、蛋白質及鉀、鈣、鎂◆適量運動采用最大心率（170～180）的60～85%作適宜心率運動每周3～5次，每次20～60分鐘◆心理平衡努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態

2021/7/920高血壓的藥物治療

★藥物治療原則

★降壓藥物的選擇

★臨床常用降壓藥物

★降壓藥物的聯合應用

★高血壓急癥的治療2021/7/921藥物治療原則★自最小有效劑量開始★推薦使用每日一次、24小時有效的長效制劑——24小時平穩降壓★單一藥物療效不佳時的聯合用藥★在更改治療藥物時應充分考慮其是否達最大療效所需的時間★高血壓為終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療2021/7/922降壓藥物的選擇

降壓藥物的選用應根據治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用并參考下列各點作出決定：

★是否存在心血管危險因素

★是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現

★是否合并受降壓藥影響的其它疾病

★藥物之間的相互作用

★選用藥物是否有減少不良事件的證據及力度

★藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力2021/7/923臨床常用降壓藥物

臨床常用降壓藥物主要有六大類：

★利尿劑常作基礎用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，用藥中需注意其副作用

★α-受體阻滯劑易致體位性低血壓，近年應用逐漸減少

★β-受體阻滯劑主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應注意應用中的副作用

★鈣拮抗劑可用于各級高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩定性心絞痛者

★ACEI

適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病

★血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

主要適用于ACEI不能耐受者

2021/7/924降壓藥物的聯合應用

★循證醫學證據表明，小劑量聯合應用不同種類的降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物效果更好且不良反應較少

★較為理想的聯合方案有：

◆ACEI＋利尿劑

◆鈣拮抗劑＋

β-受體阻滯劑

◆ACEI＋鈣拮抗劑

◆利尿劑＋β-受體阻滯劑

◆α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

2021/7/925高血壓急癥的治療

高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈用藥最適宜，方法如下：

★硝普鈉（SodiumNitroprusside）能直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負荷，也能降低心臟后負荷。主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者。用法：開始用10～20μg/min，可根據血壓水平調整滴入劑量，最大不超過300μg/min。連續靜脈滴注，一般不超過48小時?！锵跛岣视停╪itroglycerin）擴張靜脈為主，較大劑量也擴張動脈。靜脈應用劑量為5～10μg