事故案例學習神華集團陜西德源府谷能源有限公司“11.16”設備事故一、事故簡介2012年11月16日，神華國能集團有限公司陜西德源府谷電廠（以下簡稱府谷電廠）由于500千伏送出線路跳閘，造成1、2號機組停機，全廠對外停電。1號機組在停機過程中，汽機軸承斷油燒瓦。二、事故前工況

府谷電廠在運2臺600MW燃煤空冷發電機組，采用發電機-變壓器組形式接入500kV升壓站；500kV母線接線形式為3/2接線，共三串；電廠規劃遠期兩條外送線路，已建成一條，即500kV府忻II線，并入華北電網（河北南網)；高壓廠用電源分別從兩臺主變壓器低壓側通過廠用變壓器引接；電廠設兩臺啟動/備用變壓器，從35kV母線引接，35kV母線有兩路電源，1路從500kV母線通過降壓變引接，另外1路從電廠廠用向煤礦供電的線路T接，正常情況下，電廠向煤礦供電，事故情況下，通過該線路向電廠反送電，其聯絡開關需人工手動投切。事故前，府谷電廠500kV升壓站正常方式運行，府忻Ⅱ線送出負荷845MW，1號機組負荷450MW，2號機組負荷460MW，lOkV

廠用電由廠用工作電源供電，1、2號機組0.4kV保安PCA、B段由廠用工作電源供電，1、2號機組柴油發電機聯動備用。府谷電廠進行第二次大修后于2012年11月3日投入運行。三、事故經過2012年11月16日2時20分，府忻Ⅱ線由于線路覆冰造成電流差動保護動作，線路跳閘，同時府谷電廠1號、2號發電機零功率切機保護動作，機組跳閘，全廠對外停電。（一）1號機組情況全廠失電后，1號機組0.4kV保安A、B段失電，1號柴油發電機聯啟成功，但出口開關未合閘。2時21分，機組長發現油壓開始降低（油壓還未降到聯動值)，手動啟動1號汽輪機直流潤滑油泵，4秒后跳閘，再次啟動3秒后又跳閘；2時25分，1號機副值班員到就地直流控制柜手動強合直流潤滑油泵成功，2時31分，直流潤滑油泵跳閘；隨后又先后合閘兩次，跳閘兩次，2時32分后，直流油泵再未成功啟動。2時21分，1號機密封直流油泵聯啟成功。2時22分，1號機組破壞真空，汽機悶缸。值班人員發現氫壓快速下降，由0.398MPa降至0.32MPa，1號汽機13.7米發電機勵磁小室處噴火，1號機組立即緊急排氫。三、事故經過2時25分，排氫降低氫壓后，著火消失。2時35分，1號機轉速至零，惰走時間14分鐘。（二）2號機組情況2時21分，2號柴油發電機因蓄電池虧電導致無法啟動，2號汽輪機直流潤滑油泵聯啟成功，直流密封油泵聯啟成功。2時22分，2號機組破壞真空，汽機悶缸。2時57分，2號機轉速至零，惰走時間36分鐘。（三）機組恢復情況3時33分，煤礦至電廠倒送電源后，啟動2號機組頂軸油泵，投入2號汽輪機盤車運行，電流16A，盤車正常。三、事故經過3時53分，府忻II線送電成功，逐步恢復全廠供電。15時22分，2號機組并網。18時整，2號機組帶負荷至600MW，機組全面檢查無異常。四、事故損失恢復情況

因主機潤滑油系統供油中斷，導致1號機組主機1號至9號軸瓦全部燒毀，軸頸輕微磨損，軸系整體下沉2mm，發電機風葉輕微磨損。當天1號機組轉搶修，對汽輪機及發電機進行了局部解體檢修、更換損壞軸瓦及密封件等工作，經整體試驗試運后，機組于11月29日并網，累計停運14天。機組并網后仍存在發電機漏氫嚴重問題。事故未造成人員傷亡。五、事故原因分析-直接原因1.交流潤滑油泵未聯啟。府谷電廠廠用電失電后，1號柴油發電機啟動，但由于柴油發電機控制模塊選型、設置不當，選用有外接專用電源（市電）的接線模式，狀態為“市電合閘”，而現場實際并無外接電源，導致柴油發電機出口開關B1無法合閘，保安段帶不上電，未能及時啟動交流潤滑油泵。說明1：電廠交流保安電源采用柴油發電機組，無外接專用電源。而采用的柴油發電機控制模塊適用于還有外接專用電源的接線模式，柴油發電機投入條件為工作電源消失，市電（外接專用電源）跳閘，柴油發電機就地控制面板應顯示“斷路全分”狀態。事故當時，1號柴油發電機面板顯示“市電合閘”狀態，在此狀態下，柴油發電機出口開關不允許合閘（非同期）。運行人員到達柴油發電機小室后，試圖將“市電合閘”狀態設置為“斷路全分”狀態，但不熟悉操作方法，經多次努力未成功。檢修人員到場，卸載柴油發電機后，將1號柴油發電機面板由“市電合閘”設置為“斷路全分”狀態，柴油發電機正常接帶1號機組保安A、B段。此時距事故發生已有27分鐘。五、事故原因分析-直接原因說明2：此前1號機組大修中對機組直流潤滑油泵就地控制柜進行了技術改造，將1號機組直流潤滑油泵直流動力控制柜傳統柜改造為智能柜，并保留傳統柜做為智能柜的備用，用雙置刀閘進行手動切換。發生全廠停電后，智能柜啟動后即跳閘，機組長令1號機副值班員到就地控制柜處，手動啟動智能柜未成功，后又將雙置刀閘切換到傳統柜。2時25分，運行入員采取對傳統柜先按啟動按扭，后又強按K31(合閘繼電器）等方法啟動了直流潤滑油泵（但運行人員不能確定油泵已啟動)，此時又接到機組長令去1號發電機排氫。2時31分，因機組長在集控室監視不到1號機直流潤滑油泵電流及狀態誤認為1號機直流潤滑油泵未啟動，又令運行人員去就地控制柜操作直流潤滑油泵，運行人員誤按了K32（跳閘繼電器）造成運行中的油泵跳閘。后運行人員又采用此方法按動繼電器，造成油泵啟停兩次。五、事故原因分析-直接原因2.直流潤滑油泵未聯啟。廠用電失電后，1號機組直流潤滑油泵智能就地控制柜設備出現故障，導致未能及時啟動直流潤滑油泵。直流潤滑油泵控制柜在大修期間進行了傳統控制柜升級到智能控制柜的技術改造，由于質量控制不嚴，運行不穩定，事故后電廠對智能柜測試，啟動25次13次不成功。五、事故原因分析-間接原因1.運行人員操作技能不強，事故情況下處理不當。事故中，運行人員未能從油壓曲線判斷直流潤滑油泵運行情況，對直流潤滑油泵傳統柜操作不熟練，對直流潤滑油泵控制柜改造后的操作和事故處理方法不掌握，在直流油泵智能柜無法啟動、被迫切換為傳統柜啟動的情況下，就地操作人員未能先合上柜內控制電源開關并用啟動按鈕啟動，而采取了直接點按繼電器的冒險方法，多次誤啟停直流潤滑油泵，最終未能確保直流油泵的可靠連續運行；運行人員不熟悉柴油發電機操作方法，在柴油發電機控制面板出現“市電合閘”信息、柴發出口開關Bl不能合閘的情況下，未能先將柴油發電機停運并將面板信息設置為“斷路全分”，多次努力后仍未能將柴油發電機及時投入運行，影響了柴油發電機的及時接帶保安段電源。2.電廠安全管理存在薄弱環節。設備管理不到位，隱患排查治理工作不深入，未及時發現重要輔機設備安全隱患；沒有制定汽輪機斷油的現場應急處置方案，事故發生后，對于直流潤滑油泵及柴油發電機不能正常工作等問題應急處置不當；對員工技培訓欠缺，員工對設備操作不熟悉，技術拈能和應急處置能力不夠。六、暴露的問題1、安全管理不到位。一是府谷電廠現行運行規程編制覆蓋面和深度不夠，缺乏柴油發電機、交流、直流潤滑油泵、保安段等重要輔機和母線的啟停操作程序和啟動、聯動不成功、失電如何處理的規定，造成實際運行中遇到上述問題時，運行人員無章可循、不會操作，不能正確判斷和處置設備異常狀態的現象，對事故處理不及時。二是對不同專業和崗位的人員安全責任細化不夠，檢查和監督責任沒有明確。三是電廠設備定期輪換與試驗管理不到位，對設備定期輪換與試驗工作結果和執行情況缺乏檢查、監督和分析。2、安全隱患排查治理工作不深入。電廠未排查出廠用電備用電源不可靠的重大安全風險。對柴油發電機控制模塊選型、設置不當問題，一直未采取切實可行技術解決方案；柴油發電機和直流潤滑油泵定期試驗中均出現過啟動失敗現象，電廠有關人員未對啟動失敗的原因進行追究和記錄、分析。3、設備管理維護不到位。設備改造把關不嚴，電廠對1號機組直流潤滑油泵就地控制柜改造后，未能發現設備存在質量問題，改造項目技術把關流于形式：設備維護不到位，2號柴油機啟動用蓄電池組缺乏維護，存在虧電情況，定期充放電試驗記錄不符合實際。六、暴露的問題4、員工培訓不到位。電廠未能針對設備系統的變化情況及時組織有關管理人員和生產員工進行學習和培訓。電廠未根據現場實際情況及時對有關安全生產管理制度和技術規程條文進行修改并開展針對性交底和培訓。5、應急處置能力不足。電廠的應急預案體系不健全，缺乏有針對性的全廠停電、汽輪機斷油、發電機漏氫等異常事件的現場處置方案；應急預案培訓不到位，特別是現場設備系統變更后沒有及時開展培訓；未根據現場實際風險及時組織進行應急預案的演練。七、整改措施1、更換#1柴油發電機控制模塊，實現單機控制邏輯，徹底取消市電分/合閘、自動勵磁調節（AVR）等功能，防止類似問題再次發生。2、加強柴油發電機的監護工作，遇有惡劣天氣時提前進行柴油發電機啟動試驗；縮短柴油發電機定期試驗間隔，將原規定的2周1次，改為1周1次，并完善試驗項目。3、更換直流油泵控制柜，加強對直流油泵設備的巡檢和維護管理。縮短直流油泵定期試驗間隔，由原規定的1月1次，改為半月1次。4、加強對蓄電池的運行維護管理，對蓄電池