脊柱燒傷科質控小組一．脊柱燒傷科質控小組組成組長：沈宏達（科主任）、王英（護士長）質控員：朱勁松（醫生）、鄭俊珂（護士）。二．科室質控小組職責1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。四．科室質控小組工作計劃1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。重慶宏仁醫院臨床科室質控小組職責1、科室質控小組由科室主任、護士長以及質控醫師、護士組成，科主任室第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；_臨床科室質控小組工作計劃和人員職責。3、在醫務科及護理部指導下，負責本科室醫護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文書書寫質量，負責科室卷宗資料的安排和管理工作；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。科室質量控制小組組長：科主任成員：重慶宏仁醫院科室質控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應該認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化治療和安全意思；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實?？剖屹|控小組職責1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成，科主任室第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫務部及護理部指導下，負責本科室醫護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文書書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。_臨床科室質控小組工作計劃和人員職責?？剖屹|控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應該認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化治療和安全意思；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。科室質控員工作職責一、在科室質量管理小組及科主任的領導下，根據醫院總體工作要求，協助科主任做好本科室全面質量管理工作。二、負責科室醫療質量管理的具體事務，協助科主任、護士長進行質量控制，負責醫療質量管理指標的統計、報告和各種醫療文檔的匯報工作。及時如實填寫科室質量管理手冊，為科內質量考核評價提供依據和資料。三、負責科室質控自查，協助組長組織科室質控會，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果。四、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。五、參與醫院的質控交叉檢查工作。內容包括病歷書寫質量、臨床路徑、核心制度落實、合理用藥情況、處方書寫質量、患者安全情況、院感控制情況等。六、每月按時填寫《質量管理手冊》，按時參加醫院的質控會議及質控培訓，每季度以書面形式向質控科匯報整體工作情況。七、及時向科室質量管理小組和科主任反映醫療活動中出現的各種情況和問題，并提出合理的建議和整改措施。八、完成上級交辦的其他相關事為您科室質控工作計劃，歡迎閱讀。一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;體檢的全面性和準確性;上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）;治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等）;治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）;歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;（三）護理及醫院感染管理各班職責落實情況;基礎護理符合率及并發癥發生率;?？谱o理到位情況;病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;護理文書書寫的規范性;急救藥品、器械的管理;醫院感染突發事件應急處理能力;醫院感染散發病歷報告落實情況;清潔、消毒、滅菌執行情況;手衛生與自身防護落實;抗菌藥物合理使用;一次性無菌物品是否按規范使用;多重耐藥菌的預防與控制;醫療廢物的管理;加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。一、醫療管理工作1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。2、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法執業，規范行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。3、以“病歷書寫規范手冊”為標準，規4、加強急診科能力建設，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。5、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。6、嚴格執行衛生部制定的臨床用血規范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。7、加強傳染病和農藥中毒報告卡管理，完善各項登記制度和報告制度，杜絕漏報現象。做好突發公共衛生事件的預防處理演練工作，開展急救隊伍的專業培訓，提高應急救護能力。二、人員培訓及繼續教育1、選送保健科、外科、婦產科、檢驗科、內科及護理等人員到區內、外進修學習，做好中、青年人才梯隊的建設及人才儲備，為婦幼保健發展打好人才基礎。2、繼續抓好在職教育工作，鼓勵職工進行繼續教育學習，邀請省、市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。3、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。4、對外出學習、進修、培訓人員建檔追蹤其業務技術應用推廣情況，做好繼續醫學教育學分登記，作為晉升的業務知識依據。三、科研、教學1、鼓勵各科積極申報科研項目。2、繼續實行對開發推廣新技術和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。3、聯系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。4、臨床科室、保健科、藥劑科和檢驗科每年要有省級論文一篇、縣級二篇以上。其他科室要有縣級論文一篇以上。XX醫院財務年度工作計劃醫院辦公室工作計劃醫院工會年度工作計劃護理工作需要的是耐心和愛心，在和被護理者接觸的過程中不斷成長，總結出經驗，為今后提供更好的服務做好準備。下面是由的XX護理工作計劃，歡迎閱讀。根據衛生部創建優質護理的整體要求及我院創建優質護理活動的具體方案，結合骨科?？频奶攸c，認真落實以病人為中心，夯實基礎護理，注重?？谱o理，力求從點滴細微的工作著手，改變服務理念，優化工作流程，改善護患關系，提高護理質量?，F制定XX年優質護理工作計劃如下：、提高思想認識，明確優質護理內涵，增強服務意識組織全科護士學習創建優質護理活動的相關文件，做好科內培訓工作，制定具體的創優措施，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，將優質護理服務作為提高護理質量，和諧護患關系的鍥機，充分調動護士工作的積極性。努力為患者提供無縫隙、連續性、安全、優質、滿意的護理服務。二、工作目標以患者滿意為總體目標，夯實基礎，鞏固成果，以病人的要求為工作起點，以病人滿意度為工作終點，全面落實以病人為中心的各項護理工作。進一步深化優質護理服務工作，提升服務內涵，持續改進護理質量。工作措施：合理安排，彈性排班骨一科床位48張，護士15人，根據每位護士的工作能力，病人的數量，護理工作量，實行合理安排，彈性排班。規范病房管理，重點環節工作落實到位嚴格執行各項護理制度及護理操作流程，做好護理安全工作，對患者進行護理風險評估，全面評估患者病情，落實患者安全目標，減少不良事件發生。對患者進行分級護理，患者的護理級別與病情相符，加強對病區環境的管理，為患者創造安靜、整潔、安全、溫馨、有序的病房環境。3、加強管理，確保護理安全加強病人重點環節的管理，如病人轉運、交接、圧瘡等，建立并完善護理流程及管理評價程序。抓住護士交接班、每月一次的護理查房等關鍵環節，加強護理管理確保目標實現。加強護理安全監控管理，每月組織組織護理人員召開安全分析會及護理差錯、護理不良事件的原因分析討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出防范措施與改進措施。加強科室管理。每周對科室在病房管理、基礎護理、護理安全、病歷文書書寫、護士儀表、消毒隔離等進行不定期的抽查，對存在的問題立即指出并要求及時改正。4、細化工作流程，明確崗位責任對各班職責進行修訂，改變排班模式，細化各班的工作流程，查找薄弱環節，明確護理分工，力求新的職責更合理實用。5、抓好基礎護理、?？谱o理，實行責任護士負責制每位護士分管8-12個病人，每名患者均有相應固定的責任護士對其負責，為患者提供整體護理服務,密切觀察患者病情,隨時與患者溝通，做好患者的生活護理、基礎護理，保障患者安全，體現人性化的護理關懷。6、深化護士分層使用，依據病人病情、護理難度和技術要求分配責任護士，危重患者由年資高、能力強的護士負責，體現能級對應。7、不斷總結，提高護理質量,增加病人滿意度每月召開一次護辦會，每位護士匯報工作情況與感想。每月進行病人滿意度調查，認真聽取患者對優質護理工作的意見和建議。對存在的問題及時反饋，提出整改措施，不斷提高護理質量，提高病人的滿意度。8、加強患者健康教育由責任護士做每天根據科室常見病的治療和護理常規、特殊飲食、疾病的自我預防、用藥的注意事項，向病人做詳細的講解，對患者開展健康教育和康復指導，提供心理護理。9、護士實行績效分配分配原則：效率、質量優先，按勞分配，兼顧公正、公平。分配依據：病人滿意度、工作的時間、存在的風險、護理質量、責任心。一、總體目標1、基礎護理合格率100%。2、急救物品完好率100%。3、基礎護理理論知識及護理技術操作考核成績達標。4、重病人護理合格率100%。護理文件書寫合格率$90%。6、控制成本，提高收益。7、 護理人員“三基考核合格率達100%。8、 病人對護理工作滿意度為＞95%。9、 嚴格無菌操作，做到一人一針一管一用。10、 常規器械消毒滅菌合格率100%。11、 全年護理事故發生率為零。12、 靜脈穿刺成功率＞95%。13、 院內壓瘡發生次數為零（除不可避免壓瘡）二、主要任務（一） 確保目標實現，加強護理管理嚴格執行各項規章制度，使護士們養成良好的行為習慣從而使科室形成一種良好的風氣，以利于科室長遠發展。（二） 創新服務理念，發展和升華優質護理服務內涵1、繼續開展優質護理服務，創造“三滿意”工程。2、建立平等、博愛、和諧、互助的優質護理模式病房。3、以病人的需要、方便、應答、滿意作為病房優質服務工作的切入點。4、做到“五主動”、“四個不”。熱心接待要做到：主動起立、接物、問候、自我介紹、入院介紹;耐心解釋要做到：不直呼床號、對詢問不說不知道、對難辦的事不說不行、患者有主訴不說沒事。5、注重收集護理服務需求信息，收集通過了解回訪意見，和住院病人的交談，發放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經常聽取醫生的意見及時的提出改進措施，調動護士的工作積極性，從思想上，行動上做到真正的主動服務。把“用心服務，創造感動”的服務理念運用到實際工作中。6、深化親情服務，提高服務質量。在培養護士日常禮儀的基礎上，進一步規范護理操作用語，護患溝通技能。培養護士樹立良好的職業形象。（三） 加強?？苾群ㄔO，提高專科護理質量1、重視每月的業務學習、護理查房。充分發揮專科護士的作用，每月舉行一次專科知識講座。2、簡化晨間集體交班，強化床頭交班內容。利用床頭交接班時間，護士長及資深護士對一級護理及危重癥病人所存在的護理問題進行床旁專科理論知識講解，并采取有效干預措施。3、督促護理人員認真執行護理常規，護理制度，護理操作規程和病情觀察，定期進行急救技術演練，使每位護士都能掌握急救藥品及器材的使用。（四） 加強重點環節管理，確保護理安全，杜絕差錯、事故1、急救物品藥品完好率100%。2、質控人員每周對全科的儀器進行保養充電，每一位護士都必須知道各種儀器的使用和放置的位置。3、抓好護理人員的環節監控;病人的環節監控;時間的環節監控和護理操作的環節監控。4、發揮科內質控小組作用，節假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均能保證護理主管在崗進行質控。確保護理安全。5、藥品的管理：1）定期清點藥品，防止積壓、變質，發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊等藥品及時報廢處理。2）建立適量的藥品基數，根據科室常規用藥情況備藥，做到既保證臨床用藥需要，又避免積壓。建立貴重藥品交接記錄本，做到班班交接，賬物相符，確保使用需要。6、嚴格執行查對制度，強調二次核對的執行到位，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發生。在安全的基礎上提高我們的護理質量。（五） 加強院感知識培訓，預防和控制院內感染的發生1、每月進行一次院感知識學習，加強換藥室監管力度。2、無菌物品與非無菌物品分開放置，使用后的無菌物品及時注明開啟時間，定期消毒;每日由負責上治療班的護士進行物品的檢查與消毒工作。3、對于醫療垃圾分開放置，每日由當班護士在下班前進行檢查，并督促護工進行垃圾的日產日清工作;有消毒監控護士定期進行科室的宣教工作。4、消毒液的濃度監測、空氣培養、物表培養等，由消毒監控護士負責，并及時記錄。護士長不定期監督檢查結果，對于出現不合格檢查結果，及時制定出相關護理措施，以確保護理安全。一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效地回避護理風險，為病兒提供優質、安全有序的護理服務。1、不斷強化安全意識教育，發現工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內外護理差錯為實例組織討論學習借鑒，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。2、將各項規章制度落到實處，定期和不定期檢查，監督到位，并有監督檢查記錄。加強重點時段的管理，如夜班、中班、節假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養護士獨立值班時的慎獨精神.4、加強重點病兒的管理,如監護室的特護患兒和普兒病房的危重患兒，把上述患兒做為科晨會及交接班時討論的重點，對病人現存的和潛在的風險做出評估，達成共識，引起各班的重視。6、對重點員工的管理，如實習護士、輪轉護士及新入科護士等，對她們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經驗、責任心強具有護師資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。7、完善護理文件記錄，減少