痛風與高尿酸血癥葛琳高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指37℃時血清中尿酸含量男性超過416umol/L（7.0mg/dl）；女性超過357umol/L（6.0mg/dl）.此濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關節沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關節炎痛風性腎病尿酸結石動脈粥樣硬化關節變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發或加重糖尿病高尿酸血癥與痛風5%~12%的高尿酸血癥患者最終發展成為痛風中國痛風現狀上世紀70年代前很少見上世紀80年代開始，患病率逐年增加，90年代直線上升近幾年患病率高--高尿酸血癥：男性16.85%~18.32%；女性7.88%~9.3%--痛風：男性0.83%~1.98%；女性0.07%~0.72%痛風的分類標準1

--1968年紐約標準滿足以下2項中任何一項--關節液或組織或痛風石中有尿酸鹽結晶（確診項）--如下4條中任何2條。（敏感性70%，特異性82.7%，陽性預測值70%）至少2次以上突然發作的關節腫痛，2周內完全緩解明確的痛風足史被觀察到有痛風石秋水仙堿有效：48小時內炎癥得到快速緩解痛風的分類標準2

--1977年ACR標準關節液中有尿酸鹽結晶或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項⑴急性關節炎發作>1次⑺單側跗骨關節受累⑵炎癥反應在1天內達高峰⑻可疑痛風石⑶單關節炎發作⑼高尿酸血癥⑷可見關節發紅⑽不對稱關節內腫脹（X線證實⑸第一跖趾關節疼痛或腫脹⑾無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）⑹單側第一跖趾關節受累⑿關節炎發作時關節液微生物培養陰性

高尿酸血癥及痛風的治療治療目的預防痛風性關節炎的發作預防其他相關性疾病如腎功能障礙、泌尿系統結石、心血管疾病及腦血管疾病的發病。痛風發作的治療關鍵

--早、快、足早：選擇何種NSAID關系不大，關鍵是盡早用快：選用起效快的NSAID藥物，如洛索洛芬鈉（樂松）（15分鐘起效）足：劑量足，首劑及首日加倍痛風急性期治療的藥物選擇首選NASID藥物腎功能障礙可選用激素低劑量秋水仙堿0.5mgtid（起效較NASID藥物慢）痛風緩解期的治療

目的：預防痛風發作避免持續高尿酸避免血尿酸快速過度波動血尿酸目標值：<357umol/L理想血尿酸值：<300umol/L，糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積；促使已沉積的晶體溶解。

持續高尿酸水平誘發痛風發作持續高尿酸使尿酸鹽微結晶沉積在關節內趨化白細胞，吞噬晶體釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死，釋放除更多的炎性因子關節軟骨溶解和軟組織損傷而急性發作血尿酸過度快速波動

誘發痛風發作或炎癥加重血尿酸突然降低，致已形成的結晶從關節滑膜脫落，引起痛風發作關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶，加重炎癥因此：痛風發作時，正服用降尿酸藥者不停用，未服用者不加用。使用降尿酸藥物的時機高尿酸血癥有痛風發作或痛風結節無痛風發作但合并心血管危險因素無痛風發作無心血管危險因素藥物治療生活指導7-8mg/dl8mg/dl以上生活指導無效藥物治療藥物治療生活指導7-9mg/dl9mg/dl以上生活指導無效藥物治療藥物治療生活指導心血管危險因素高血壓糖耐量異常或糖尿病高脂血癥代謝綜合征心血管疾病冠心病腦卒中心力衰竭腎功能異常降尿酸藥物治療

--早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中期痛風患者

-腎功能正常或輕度異常

-多數無肉眼所見的痛風石形成，、多無腎結石

-多數（80%）為尿酸排泄不良型。排尿酸藥物比較

苯溴馬隆丙磺舒要求Ccr>25ml/min，可用于輕中度腎功能不全者要求Ccr>80ml/min腎功能不全禁用水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨喋呤、利福平和磺胺藥毒性增強每日一次分次服用痛風中晚期

--以使用抑制尿酸合成藥為主中晚期痛風患者

--腎功能多異常

--多有肉眼所見的痛風石形成，多有腎結石代表藥別嘌醇可改善合并心腦血管病晚期痛風患者的血管內皮細胞功能（300mg/天）1個月但別嘌醇有致死報道：過敏綜合征（與劑量無關）；嚴重不良反應24例（2003~2009年上海食品藥品監督管理局）別嘌醇從小劑量開始，同時參考腎功能肌酐清除率（ml/min）別嘌醇劑量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/d40150mg/d60200mg/d80250mg/d100300mg/d120350mg/d140400mg/dFDA指南：別嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)提倡用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦（50mg，qd)--機制：母體結構抑制近曲小管對尿酸重吸收，增高排泄率（高達30%），有劑量依賴性

--優勢：不增加尿路結晶（可以增高尿PH值，堿化尿液），輕中度腎功能損害可不調量。其他的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑無此作用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血壓第三代鈣拮抗劑----氨氯地平明顯減少腎移植后用環孢素A誘發的高尿酸血癥:逆轉環孢素A引起的腎血管收縮，增加腎小球濾過率“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂非諾貝特（力平之）

--以降低甘油三酯為主

--機制：獨特化學結構增加腎排尿酸

--200mg/d治療3周、160mg/d治療2月血尿酸分別降19%和23%，最高降46%--不誘發痛風急性發作：抗炎特性有關其他的貝特類藥物無此作用“一箭雙雕”藥物

--降尿酸降血脂阿托伐他汀

--以降膽固醇增高為主

--降尿酸6.4%~8.2%--機制：可能減少尿酸生成痛風中醫治療—急性期清熱解毒活血：清瘟敗毒飲加減+活血藥清熱利濕活血：四妙丸加味+活血藥痛風中醫治療---緩解期辯證分型治療根據現代藥理研究用藥降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蠶砂排尿酸：生薏仁、澤瀉、車前子、大腹皮、茯苓皮、地龍、秦艽抑制尿酸合成：澤蘭、桃仁、當歸、地龍溶解尿酸結晶：威靈仙、秦艽痛風的非藥物治療1減肥避免劇烈運動或運動損傷，但要適當運動限制紅肉及高嘌呤飲食（肝、牡蠣及酵母提取物）禁酒，尤其是啤酒，紅酒可適量停用使血尿酸升高藥：噻嗪類利尿劑、環孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、阿司匹林阿司匹林75~150mg/日對血尿酸無明顯影響。痛風的非藥物治療2發作時休息，抬高患肢和冰敷禁止按摩及熱敷多飲水>2000ml/d--研究證實：24h內喝水5-8杯水的痛風患者比不喝水或僅喝1杯水者發作風險降40%痛風的非藥物治療3堿化尿液

--以尿PH為指導劑量：最佳6.2~6.8--原則上，尿PH越高，尿酸溶解度越大

--尿PH值不應超過7.0，因易堿中毒或引起鈣鹽或草酸鹽結晶沉積于腎，形成鈣鹽或草酸鹽結石。痛風的非藥物治療4堿化尿液藥物選擇

---常規用枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉

---心功能不全用乙酰醋胺（0.25~0.5g，