浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院周大春BIS閉環(huán)調(diào)節(jié)異丙酚靶控輸注僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批編號：299.901,022內(nèi)容靜脈麻醉與TCITCI與BIS監(jiān)測TCI的個體化實施開環(huán)/閉環(huán)靜脈麻醉藥的改進丙泊酚快速代謝的全麻藥物瑞芬太尼快速代謝的鴉片類鎮(zhèn)痛藥物新型肌松藥物鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛

肌松C3C1C2k10ke0k12k21k31k13EffectorSiteConc=C1.e-a.t+C2.e-b.t+C3.e-p.t藥代動力學輸注10h,t1/2=0:13瑞芬太尼的藥代參數(shù)瑞芬太尼的時量相關(guān)半衰期輸注10h,t1/2=0:02:13血漿濃度靶控（TCIPlasma）血漿濃度（Cp）：預設濃度CeCp血漿濃度迅速上升至設定值效應室濃度上升相對緩慢所需效應產(chǎn)生滯后誘導和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復好適用于老年、體弱、心功能較差的患者TCI的個體化實施群體偏離與吸入的比較藥效的觀察藥代差異與藥效差異丙泊酚濃度監(jiān)測：呼出氣？經(jīng)皮？麻醉深度監(jiān)測？TCI與麻醉深度監(jiān)測BIS監(jiān)測丙泊酚

麻醉深度60～40麻醉深度BIS1、吸入麻醉藥MAC2、效應室濃度Ce血藥濃度Cp呼末麻醉氣體濃度ETAG1、Avidan

MS,etal.

AnesthesiaAwarenessandtheBispectralIndex. NEnglJMed2008;358:1097.2、EllerkmannRK,etal.Spectralentropyandbispectralindexasmeasuresoftheelectroencephalographiceffectsofpropofol. AnesthesiaandAnalgesia2006;102:1456TCI與術(shù)中知曉丙泊酚誘導時所需要的效應室濃度與恢復時的效應室濃度相近記錄病人意識消失后丙泊酚的Ce，在整個麻醉過程中維持Cp在該濃度之上（1g/ml）。TCI是能滿足個體化給藥的技術(shù)—OTCI“三低”敏感患者的個體化研究“TripleLow”狀態(tài)LowMACLowBP敏感度高LowBIS不耐受麻醉單中心大樣本回顧研究發(fā)現(xiàn)，低MAC時出現(xiàn)低BP的病人并發(fā)癥率高，如果同時出現(xiàn)低BIS，則并發(fā)癥率更高。死亡率是否也高有待進一步研究。丙泊酚TCI之“TripleLow”

LowCe～LowBP～LowBISTCI丙泊酚過程中較低的Ce就使BIS降到低限，伴有低BP患者對靜脈麻醉敏感性高如何預見？如何調(diào)節(jié)？保證安全？BIS監(jiān)測并及時調(diào)節(jié)CP很重要醫(yī)生設定靶濃度TCI泵計算泵速病人產(chǎn)生效果醫(yī)生讀監(jiān)測指標：BP,BIS…醫(yī)生決定是否調(diào)整靶濃度醫(yī)生設定靶濃度TCI泵計算泵速醫(yī)生讀監(jiān)測指標：BP,BIS…醫(yī)生決定是否調(diào)整靶濃度醫(yī)生設定的變量值: 目標BIS被控制的變量(BIS)執(zhí)行機構(gòu)（TCI泵） 計算泵速被控制者（病人）閉環(huán)控制計算機

TCI初始靶濃度

TCI靶濃度調(diào)整被控制者（病人）被控制的變量(BIS)醫(yī)生設定的變量值: 目標BIS執(zhí)行機構(gòu)（TCI泵） 計算泵速閉環(huán)控制程序（計算機）

TCI初始靶濃度

TCI靶濃度調(diào)整閉環(huán)(closed-loop)TCI基于群體藥代參數(shù)預測輸注速率給藥基本自動監(jiān)測BIS、調(diào)節(jié)靶控泵調(diào)節(jié)及時、誤差較小工作量小、簡便仍然需要醫(yī)生監(jiān)控腦電雙頻指數(shù)（BIS）BIS是應用微機對腦電圖波形進行處理，通過傅立葉轉(zhuǎn)化分解得出的量化指標用0-100分度表示。數(shù)值減少，表示大腦皮質(zhì)抑制加深。BIS應用減少藥物使用降低術(shù)中知曉發(fā)生率預測部分體動反應異丙酚、異氟醚、地氟醚等可預測意識消失、恢復與麻醉劑量呈線性相關(guān)快速蘇醒(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane(Gan,1997)StandardPracticeBIS-TitratedBIS應用<47<25-35>53>60-70BIS閉環(huán)控制調(diào)節(jié)

異丙酚靶控輸注臨床研究閉環(huán)TCI控制與傳統(tǒng)給藥方式的比較比利時Gent大學醫(yī)院婦科腹腔鏡病人，術(shù)前口服安定10mgGroupI:根據(jù)BIS閉環(huán)控制（n=10）BIS目標50初始TCI3.0,每50秒增加0.5,GroupII:根據(jù)血壓意識等控制（n=10）丙泊酚300ml/h至意識消失初始維持量10mg/kg/h，調(diào)整步幅2mg/kg/hAnesthesiology2001;95:6–17閉環(huán)TCI控制與傳統(tǒng)給藥方式的比較閉環(huán)TCI控制與傳統(tǒng)給藥方式的比較誘導：手工控制組較快達到BIS=50，但隨后較多方式BIS過低，伴SBP波動。切皮：閉環(huán)組出現(xiàn)BIS上揚，隨后一度偏低手工控制組SBP上升，波動個體差異大維持期：閉環(huán)組BIS值偏離目標較少蘇醒期閉環(huán)組蘇醒快，個體差異小閉環(huán)TCI控制與傳統(tǒng)給藥方式的比較手術(shù)刺激影響B(tài)IS值術(shù)中需要頻繁調(diào)節(jié)劑量麻醉醫(yī)生比不過計算機？計算機與麻醉醫(yī)生的區(qū)別

被要求控制血藥濃度時：醫(yī)生用機械微泵：分1-2次推注誘導，接機械微泵參考”10-8-6”方案，通過2-4次降低泵速，使血藥濃度上升的趨勢得到糾正。TCI:幾秒鐘極速泵注，接著每分鐘數(shù)次微調(diào)泵速（減速），精確維持血藥濃度。計算機與麻醉醫(yī)生的區(qū)別

被要求加深麻醉時：醫(yī)生用機械微泵：加大泵速先推注，接較大泵速。TCI:幾秒鐘極速泵注，接較高泵速。繼續(xù)每分鐘數(shù)次微調(diào)泵速。計算機與麻醉醫(yī)生的區(qū)別

被要求減淺麻醉時：醫(yī)生用機械微泵：減泵速達標慢先停泵，等一段時間接較低泵速會忘記開泵嗎？TCI:先停泵，等一段時間接較低泵速繼續(xù)每分鐘數(shù)次微調(diào)泵速。計算機與麻醉醫(yī)生的區(qū)別

被要求控制BIS范圍時：醫(yī)生用TCI泵：眼睛看BIS監(jiān)護儀手工調(diào)節(jié)TCI靶濃度可能預見手術(shù)刺激的變化可能對BIS的偏離處理不及時閉環(huán)TCI:頻繁讀取BIS值頻繁調(diào)節(jié)TCI靶濃度沒有預見能力糾偏很及時必要時報警尋求人工干預計算機與麻醉醫(yī)生的區(qū)別

被要求控制BIS范圍時：非常“勤快”，非常“細心”的麻醉醫(yī)生可以做到與計算機一樣的效果，但現(xiàn)實是…