臨床技術操作規范

兒科學分冊宜昌市第一人民醫院兒科陳鳳儀血液系統疾病技術操作規范骨髓穿刺術適應證1.各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2.某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3.疑有骨髓原發性或轉移性腫瘤。4.借助骨髓內發現特殊細胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5.敗血癥可行骨髓培養了解病原菌。6.骨髓腔內輸液。骨髓穿刺術

第一節胸骨穿刺

第二節脛骨穿刺

第三節棘突穿刺

第四節髂前上棘穿刺

第五節髂后上棘穿刺第一節胸骨穿刺

適應證適用于各年齡階段患兒。禁忌證嚴重出血癥狀或穿刺部位皮膚感染。操作方法及程序1.患兒仰臥位，頸后及肩部墊高，頭部后仰。2.術者位于患兒右側，尋找患兒胸骨角，以胸骨正中線上相當于第2或第3肋間隙水平，作為穿刺部位。3.術者戴無菌手套，常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾。局部不必用麻醉藥。4.不用骨髓穿刺針，直接用5~10ml一次性干燥注射器，針頭7~8號。5.術者用左手拇指及示指在穿刺點周圍將皮膚繃緊固定。右手持注射器，將針頭斜面朝下，與胸骨呈45~60°角，于胸骨柄、胸骨體交界處正中進針，刺入到骨膜后再進針2~3mm，直到右手有明顯的穿刺骨質的感覺（落空感）。此時穿刺針較穩定地固定在胸骨上，抽吸注射器，見紅色骨髓液，根據檢查需要抽吸0.2~3ml不等，隨后拔針。6.如一次抽取未成功，可將針退至皮下，改變一定方向再次進行穿刺。7.以消毒棉球或紗布壓迫局部針眼片刻，膠布固定。注意事項1.較小患兒必要時可先予鎮靜劑使其安靜，或另一人固定其上臂。2.年齡較大患兒需做好其思想工作，說明本法優點，消除恐懼心理，爭取患兒合作。3.術者穿刺時雙手動作輕柔精細，體察進針深度，一旦右手有落空感時即應停止進針，避免用力過猛，進針過深。胸骨穿刺時手固定胸骨的姿勢第二節脛骨穿刺適應證適用新生兒、嬰兒及個別幼兒。年長兒骨質硬，不易穿入。操作方法及程序1.患兒仰臥，助手立于患兒頭側，用雙臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側小腿稍外展。2.術者立于穿刺肢體對側，戴無菌手套，以脛骨粗隆為中心，上下嚴密消毒，鋪無菌孔巾。3.1％普魯卡因局部麻醉至骨膜（一般嬰兒用1ml麻藥）。4.由脛骨粗隆下1cm前內側垂直骨面方向刺入，再旋轉進針，直至有落空感，拔除針芯，接緊空針，抽取足量骨髓，消毒棉球壓迫拔針。注意事項1.繃緊穿刺部位皮膚，以防穿刺針在骨面上滑脫。2.外展患兒小腿時不要用力過猛，以免損傷髖關節和膝關節。3.針芯連同針頭一起拔，將骨髓液推注在備好的干凈脫脂玻片上，不可繼續吸針，再加負壓，以免進入空氣將骨髓液貼在針管壁上。4.不熟練者，可先將注射器用3.8％枸櫞酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。載玻片上的骨髓液要迅速推片，不斷搖動，迅速干燥以保持細胞形態，便于辨認。滿意的骨髓片應有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見骨髓小粒。第三節棘突穿刺

適應證適用于幼兒。其腰椎2～4棘突較大，骨板松軟，易于刺入，且骨髓比較豐富，不亞于胸骨髓。手術操作時患兒看不見，腰部痛覺不敏感，便于消除恐懼心理。操作方法及程序1.患兒側臥，助手固定患兒成屈曲狀。2.術者立于患兒背側，以第2~4腰椎為中心常規消毒皮膚。3.以左手示指、拇指在第2~4腰椎選擇最大的棘突，固定皮膚，局麻至骨膜（同脛骨穿刺）。對準棘突正中刺入，釘住棘突，如棘突尖太小固定困難，可直接穿刺棘突體。用穿刺針由棘肌內緣距棘突尖1~1.5cm處刺入皮膚，以約45°角向棘突體穿刺，到骨膜時輕輕鉆入，旋轉進針，進入骨髓腔（有落空感）后，如針可豎立，搖動也不倒即停止進入。抽吸骨髓。消毒棉球壓迫拔針。注意事項1.進針時一定要釘住骨面，避免滑脫進入其他組織，尤其是骨髓腔。2.選好棘突尖或棘突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。

棘突穿刺剖面第四節髂前上棘穿刺

適應證適用于年長兒年長兒大部分骨質已較堅硬，髂前上棘比較松軟，有一定寬度，易固定，骨髓較豐富操作安全，易掌握操作方法及程序1.患兒取仰臥位，助手幫助固定患兒下肢。腹部明顯膨大者（臟器腫大、腹水較多）可取側臥、半側臥位。2.術者立于準備取材肢體對側，選擇左或右髂前上棘的后下方1~2cm處，以此為中心消毒。3.左手示指、拇指分別在髂骨兩旁內外繃緊皮膚，以穿刺點為中心進行局麻，直至骨膜。4.右手持骨穿針與髂嵴垂直或以45°角斜向下方旋轉刺入，進入骨皮質后，有阻力消失感（進針約1cm），拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止。注意事項1.事先做好患兒思想工作，消除恐懼心理，爭取合作。2.試吸骨髓后，進針、退針時一定要放入針芯，避免針內塞入組織或小碎片。3.除骨髓培養等特殊情況外，取骨髓量以0.2~0.5ml為宜，否則引起骨髓稀釋，可影響結果。第五節髂后上棘穿刺

適應證年長兒髂后上棘骨皮質較薄，骨質較疏松，易于穿刺。骨髓豐富，取材滿意，很少被血液稀釋。操作安全易掌握。幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優于髂前上棘穿刺。操作方法及程序1.患兒俯臥位，助手幫助固定下肢及軀干。2.術者站于同側，常規消毒，麻醉。3.穿刺點位于臀部上方、骶椎兩側顯著突出部位。觸摸為棱狀邊緣，其下放兩側各有一軟組織窩。固定皮膚，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺針旋轉前進，待有落空感后約1cm深度即達骨髓腔，抽吸骨髓液。成功率較髂前上棘為高。注意事項同髂前上棘穿刺。對體弱、重?；純?，盡量不選擇髂后上棘穿刺，避免因俯臥位操作影響呼吸或加重病情。兒科急救技術操作規范

第一節氣管插管術第二節骨髓腔內輸液第三節橈動脈穿刺術第四節洗胃法第五節經外周放置中心靜脈導管第一節氣管插管術

適應證1.功能性氣道梗阻（喉痙攣）；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因導致自主呼吸不能維持正常氣體交換，須使用機械通氣時。如窒息、心臟停搏和（或）呼吸停止、神經肌肉麻痹、嚴重胸廓損傷或開胸手術、呼吸衰竭等。禁忌證1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質。作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時僅為相對禁忌證。上部氣道解剖操作方法與程序操作前準備1.下胃管排空胃內容物。2.開放靜脈，有條件時予心電監護。3.阿托品0.01~0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內注射，并酌情給予鎮靜劑。經鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復蘇器（口罩法）加壓給氧，改善全身缺氧狀態。2.聲門運動活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉（新生兒除外）。3.觀察鼻腔有無堵塞。4.將氣管導管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤。5.由一側鼻孔插入鼻腔，向鼻內側方向旋轉式推進，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當改變頭部前后位置；也可加用金屬導引芯改變導管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側放入，將舌推向左側，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經口腔用插管鉗將導管插入聲門下2～3cm（達標示線）。

新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環狀軟骨環，導管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應換小一號導管重插。7.插管成功，立即用復蘇器加壓給氧，以改善用氧狀態，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時雙肺呼吸音對稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發聲，示導管誤入胃，須拔出重插。如左側呼吸音明顯減弱或消失，則導管插入過深，須在聽診呼吸音的同時略向外拔出。8.膠布固定，記錄導管導管留在鼻外的長度。9.清理氣道分泌物。（有條件將吸出的第一管分泌物送細菌培養）10.約束患兒四肢，頭肩部沙袋固定，保持頭及軀干抬高15°～20°。11.根據病情連接呼吸機機械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導管末端應在氣管隆嵴上1～2cm。氣管內插管：影像學確認正確管端在氣管中央不正確管端在右側主支氣管內。注意左胸的塌陷。經口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放入，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達到舌的基底部，即入會厭軟骨凹內（彎鏡片）。3.暴露聲門（彎鏡片），或將直鏡片跨過會厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導引芯的導管（彎曲部向上）插入聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。注意事項1.患兒嚴重發紺、心動過緩應停止操作，用復蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行插管。2.待聲門開放時（吸氣時）將導管送入，不可暴力插入。3.注意無菌操作。4.觀察導管位置，及時更換浸潤的固定膠布。5.監測并記錄生命體征。6.注意插管各時期的并發癥：（1）插管時：舌、牙齦、會厭、聲門、食管及喉損傷。（2）插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。（3）拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄（喉肉芽腫、聲帶纖維化）第二節骨髓腔內輸液

適應證1.復蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90秒。2.靜脈輸液困難，而又須快速補液或緊急用藥時。

禁忌證1.穿刺局部有感染征象。2.脛骨、骨盆骨折。操作方法與程序1.患兒取仰臥位，大腿放在硬平面上，穿刺側小腿稍外展，腘窩處略墊高。2.穿刺點取脛骨粗隆下1～3cm之前正中平坦面上。3.術者戴無菌手套，常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方與側面，以五指握住膝部固定脛骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.進針方向與脛骨長軸垂直，或呈60°角向下刺入脛骨干。用捻轉或頂鉆方式輕巧有力的刺入。7.阻力突然降低提示已進入骨髓腔，停止進針，取出針芯或打開針帽抽取骨髓以證實。此時穿刺針無須支持即能保持直立。8.用注射器向針管內注入10～15ml生理鹽水，檢查推注時有無阻力，周圍軟組織是否腫硬。9.去掉注射器，連接輸液裝置，固定穿刺針管，用大塊無菌敷料包扎支持。一般用輸液泵保持一定壓力輸注液體。10.若失敗，拔針，換對側再做。注意事項1.穿刺部位皮膚應繃緊，以免穿刺針滑出骨外引起周圍軟組織損傷。2.穿刺方向須避開骺板。3.外展小腿時不可用力過猛，以免損傷膝、髖關節。4.預防并發癥：感染；皮膚壞死、脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、無臨床意義的肺栓塞；骨骺損傷。第三節橈動脈穿刺術

適應證1.須重復采集血標本做血氣分析、血氨及乳酸鹽監測。2.采血困難時，采用此法獲取大量血標本。3.需準確監測動脈血壓者。禁忌證1.Allen試驗陽性。2.局部感染、外傷。3.高凝狀態。4.有出血傾向或抗凝治療期間。操作方法與程序1.患兒手掌置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇嚴格消毒取血部位及操作者觸摸動脈的手指。3.觸摸定位后以

45°角進針。4.刺入動脈，不需用力抽拉針栓，即有鮮血呈搏動性噴出。若僅見少量血液，但無血液流出，則多為穿刺過深，針尖已貫穿動脈。使空針保持負壓，將針頭稍微拔出即可見鮮血涌出。若針管內毫無血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。5.取血后拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，須加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫。注意事項1.固定采血部位是取血成功的關鍵。需助手扶持時，不可壓迫動脈。2.取血氣分析標本時，取血時盡量避免空氣進入。若有少許空氣進入，拔針后要立即推出。3.注意觀察，及時發現血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發癥。Allen試驗1.患兒手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈或尺動脈，使其停止搏動。3.數秒鐘后伸開患兒手指，此時手掌因缺血而顏色變白。4.陰性反應：壓迫尺動脈的手指抬起，手掌立即變紅。尺動脈供血良好，橈動脈穿刺取血安全可靠。

陽性反應：手掌不能變紅。尺動脈功能不良，不可在橈動脈取血，尤其不可放置動脈導管，否則一旦橈動脈發生栓塞可引起手壞死。Allen試驗第四節洗胃法

目的：清除胃內有害物。適應證：1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴張。5.小嬰兒鋇餐造影術后，預防嘔吐時誤吸鋇劑。操作方法與程序（一）人工洗胃法1.患兒右側臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，確定胃管位置正確。3.抽盡胃內容物，并留標本送檢。4.用注射器緩慢注入洗胃液200～500ml，再盡可能全部抽出。若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度。新生兒洗胃時，每次注入胃內5ml溶液后即吸出。洗胃應反復進行，直至抽出液澄清無味。5.根據需要向胃內注入藥物。6.拔管時將胃管折返，捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，標本及時送檢。8.鋇劑造影結束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。（二）自動洗胃機操作方法同成人。第五節經外周放置中心靜脈導管（PICC）適應證1.須長期靜脈輸液，估計靜脈輸液將發生困難者，特別是新生兒、幼嬰。2.須快速輸液，速度達300～500ml/h。3.須持續深靜脈給藥或監督者，如完全腸道外營養，輸注葡萄糖濃度＞12.5％時。禁忌證除穿刺肢體不可有感染征象外無明確禁忌證。操作方法與程序1.常用血管為腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、腘靜脈、大隱靜脈，甚至更小的外周靜脈，如新生兒手部靜脈。PICC有三種方法，所需導管各不相同，常用有外套管的24G~20G導管。2.測