原發性肝細胞癌臨床路徑2019年版）一、原發性肝細胞癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發性肝細胞癌（ ICD-10：C22.0），行部分肝切除或肝葉切除術（ ICD-9-CM-3：50.22/50.3 ）。（二）診斷依據根據《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛生出版社，2013年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（陳孝平、汪建平主編，人民衛生出版社，2018年，第9版）。主要癥狀：上腹或肝區疼痛不適，肝大或右上腹腫塊，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現惡病質。體征：肝臟腫大，可觸及肝臟腫塊以及肝硬化的體征。影像學檢查：超聲、超聲造影、動態螺旋CT、MRI、肝動脈造影或超聲引導下診斷性穿刺。實驗室檢查：血清AFP對于原發性肝細胞癌具有較高的特異性。AFP≥400μg/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細胞癌的診斷。另外，檢測甲胎蛋白異質體，有助于提高診斷率。其他常用的肝癌診斷分子標志物：包括α -L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。結合病史：乙型肝炎、丙型肝炎肝炎病史或酗酒史等（三）選擇治療方案的依據根據《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛生出版社，2013年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛生出版社，2018年，第9版）。根據術前檢查所獲得的資料，多學科評估結果。根據腫瘤分期選擇治療方法。患者滿足肝切除術的條件：1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常或僅有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復到 A級；肝儲備功能（如 ICGR15）基本在正常范圍以內；評估肝切除術后殘肝體積，術后足夠維持肝功能；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對多發性腫瘤，腫瘤結節應少于3個，且最大結節 ＜5cm，且局限在肝臟的 1段或1葉內。（四）標準住院日為 12～18天（五）進入路徑標準第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發性肝細胞癌疾病編碼。2.符合行部分肝切除或肝葉切除術標準（ ICD-9-CM-3：50.22/50.3 ）且患者本人有手術治療意愿。當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2～5天必需的檢查項目：1）血常規+血型、尿常規、大便常規+隱血；2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物檢查（含AFP）、感染性疾病（含乙型肝炎、丙型肝炎，若為陽性需行病毒基因定量）篩查；3）X線胸片（正側位）、心電圖；4）肝臟增強CT/CTA或肝臟增強MRI/MRA和（或）肝膽胰腺超聲和（或）肝臟超聲造影。根據病情，可考慮進一步檢查：（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合并門靜脈高壓癥的患者；2）吲哚氰綠清除率(ICGR)或瞬時彈性成像：評估肝臟儲備情況；3）超聲心動圖、肺功能檢測和（或）血氣分析；4）必要時行選擇性動脈造影:進一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉移證據。對肝臟進行三維重建，評估肝臟腫物切除術后殘肝體積。6）必要時肺部CT、PET-CT：排除腫瘤轉移可能。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 （衛醫發〔2015〕43號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療，并進行細菌培養指導用藥。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前 0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。依據病情，必要時應用保肝、改善凝血功能等藥物。（八）手術日為入院后第4～7天麻醉方式：靜吸復合麻醉。手術方式：1）規則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；2）非規則性肝切除術。術中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復 6～11天必須復查的檢查項目：血常規、血電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標志物。2.根據情況，選擇檢查項目：腹部超聲、 CT檢查、X線胸片等。術后用藥：1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行