中醫診療方案發熱常見病因發熱（fever）是邪毒內侵，正邪相爭，營衛失和，或因飲食、勞倦、七情所傷，以致臟腑功能失常，氣血逆亂，陰陽失調，陽氣偏盛而反映到臨床的病理癥候。發熱是許多發熱性疾病的共有特征，一般來說，熱度高低在一定程度上預示著疾病的進退和預后，并且是驗證治療效果的標準。常見病因（一） 感染性發熱1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、小兒麻痹癥、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。2．細菌性感染，如傷寒、結核病、布氏桿菌病、心內膜炎，敗血癥、大葉性肺炎、猩紅熱、菌痢、丹毒等。3．支原體感染，如支原體肺炎。4．立克次氏體感染，如斑疹傷寒、恙蟲病。5．螺旋體感染，如鉤體病、回歸熱。6．真菌感染，如放線菌病、念珠菌病、隱球菌病。7．寄生蟲感染，如瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝病。（二） 非感染性發熱1．變態反應與過敏，如風濕熱、藥物熱、血清病。2．結締組織病，如紅斑狼瘡、結節性動脈炎。3．組織壞死與血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、內出血、肢體壞死、大面積燒傷。4．血液病、惡性腫瘤，如急性白血病、惡性淋巴瘤、癌腫、肉瘤。5．內分泌代謝障礙，如甲狀腺機能亢進、重度脫水。6．體溫調節中樞功能失調，如中暑、重度安眠藥中毒、腦出血、腦震蕩。7．植物神經系統功能紊亂，如神經官能癥。中醫學認為，外邪是外感發熱的主要病因，正衰邪盛、營衛失和是外感發熱的主要病機，由“毒”致熱是外感發熱的主要病理因素。所以，近年來靜脈滴注益氣養陰、清熱解毒的中藥制劑治療外感熱病，顯示了多相藥理作用的優勢。①通過網狀內皮系統吞噬功能打破了激活環節；②直接進入血液，使網狀內皮系統吞噬粒細胞激活內致熱原；③中藥靜脈滴注可直接抑制或殺滅病原體，對抗其毒素；④能調節機體對病原體入侵所產生的反應，提高機體免疫反應，使過高的體溫降下來；⑤抑制毛細血管通透性的增高，減少炎性滲出。臨床思維應詳細詢問發熱過程、發熱類型與規律性，是否伴有寒戰或出汗，并了解各系統的癥狀，以及預防接種史、傳染病接觸史、居住生活史等。還要對有關體征的辨認和進行必要的實驗室檢查。（一）臨床表現特點的辨認1．衛氣營血發熱之臨床特點：（1） 衛分辨證：屬衛氣抗邪階段，機體內發生各種防御代謝活動，沒有出現器官損害和功能障礙。主癥是發熱，惡風寒，少苔，脈浮。（2） 氣分辨證：屬正未虛，抗病力強的階段。機體對致病因子呈亢進性反應，機體的代謝反應尚旺盛，臟器的病變以充血、水腫、變性為主，其中可能是某一組織或臟器的某部分病變突出明顯，但是可逆性的。主癥是高熱而不惡寒，口渴，舌苔黃。（3） 營分辨證：屬臟器受損，功能障礙階段。機體部分臟器或組織的壞死改變，并能累及神經和心血管系統。主癥是發熱夜甚，口干不甚渴、斑疹隱隱，煩躁，神昏，舌絳，脈細數。（4） 血分辨證：屬于神經、循環功能障礙階段，臟器損害進一步嚴重，免疫防御功能遭到破壞可能致心、肝、肺、腎的功能衰竭、DIC、水電解質、酸堿平衡嚴重紊亂。主癥是高熱，躁擾昏狂，斑疹透露，有出血傾向、舌深絳。2．傷寒高熱之臨床特點：傷寒發熱除寒邪襲表外，與患者平素的心腎陽虛、脾胃氣弱有密切的關系。陽虛氣弱則衛表不固，易招邪侵，傷寒高熱之特點有四：（1） 傷寒高熱在發病前多有寒邪外侵的歷史。（2） 即使熱勢甚熾，仍有畏風惡寒證候。（3） 一般無汗或汗出不暢。（4） 脈象多數，但多見浮軟、虛弱、重按無力，尤以陽虛氣餒的為多。3．內傷發熱之臨床特點：內傷發熱多因飲食、勞倦、七情所傷，以致臟腑功能失常，氣血逆亂，陰陽失調，造成陽氣偏旺而出現發熱。其起病較外感發熱緩慢，病程一般較長，發展較慢，變化也不多，其證多為虛實夾雜或多為虛證，多伴有臟腑功能失常或損害的表現。4．辨發熱之虛實：（1） 虛熱：多見于內傷發熱，其熱勢多不甚，且纏綿難愈，常兼見其他虛象，脈多細數。（2） 實熱：多見于外感發熱，其病情較急，熱勢較高，發展變化較速，脈多浮數。5．辨熱型的不同：壯熱：多見于傷寒陽明病和溫病的氣分階段。潮熱：腑實性潮熱，癥見身熱汗出蒸蒸，腹脹滿實拒按，熱勢至夜加重。虛熱，如肺陰虛之潮熱癥見午后或夜間發熱，兩顴潮紅，咳嗽咯血，舌紅少苔，脈細數。寒熱往來：分瘧性寒熱往來、熱入血室寒熱往來和少陽寒熱往來之別。6．辨寒熱之真假：真寒假熱：癥見身雖熱而反欲得衣被，口雖渴但喜熱飲，舌苔黑而潤滑，脈雖數不鼓手指，按之無力，微細欲絕。真熱假寒：癥見身雖大寒不欲近衣，口渴而喜飲冷，胸腹灼熱，按之蒸手，舌苔黃燥或黑而干燥，脈浮數，按之鼓指。有關體征的辨認：1．生命體征的觀察，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的觀察。2．感覺的辨認，包括對頭、關節、胸、腹、腰部感覺及心前區痛、肢體活動或感覺障礙、頸項的抵抗程度的辨認。3．發熱伴黃疽、伴出血的辨認。4．發熱伴斑疹的辨認，注意辨別麻疹、水痘、猩紅熱、傷寒、副傷寒、恙蟲病、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。5．發熱伴呼吸系統癥狀者，多見于上呼吸道感染、細菌性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、急性粟粒性肺結核、結核性滲出性胸膜炎。6．發熱伴腹瀉者，可見于菌痢、急性阿米巴痢、細菌性食物中毒、潰瘍性結腸炎。7．必要時進行神經系統檢查，特別是病理性神經反射的檢查。發熱伴神經系統癥狀者可見于急性化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、流行性乙型腦炎、惡性瘧疾、某些急性傳染病。8．發熱伴腹痛：全腹痛：多見于急性腹膜炎、急性胰腺炎等。右上腹痛：多見于膽囊炎、膽石癥、急性化膿性膽管炎、肝膿腫、肝癌、肝炎、右下大葉性肺炎、右側胸膜炎、右側隔下膿腫等。右下腹痛：多見于急性闌尾炎、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、腸結核、美克氏憩室炎等。上腹痛：多見于急性闌尾炎早期、急性胰腺炎。臍周痛：多見于急性闌尾炎早期、局限性腸炎。下腹痛：多見于附件炎、美克氏憩室炎等。（7）左上腹痛：多見于急性胰腺炎、脾周圍炎、脾膿腫、左下大葉性肺炎、左側隔胸膜炎、左側隔下膿腫等。（8）左下腹痛：多見于附件炎、潰瘍性結腸炎等。9．發熱伴淋巴結腫大：（1） 全身性淋巴結腫大：多見于風疹、傳染性單核細胞增多癥、結核病、絲蟲病、梅毒、黑熱病、白血病、淋巴瘤、血清病、幼年型類風濕性關節炎。（2） 局限性淋巴結腫大：多見于皮膚或粘膜化膿性感染、結核病、白喉、恙蟲病、各種惡性腫瘤及淋巴結轉移。耳鼻喉疾病引起的發熱：多見于副鼻竇炎、扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、急性乳突炎、化膿性頜下腺炎、腮腺炎、急性喉炎、咽后壁膿腫。發熱伴肝脾腫大：應考慮血液病、風濕性疾病和某些感染性疾病，如傳染性單核細胞增多癥，急性血吸蟲病、瘧疾、傷寒、感染性心內膜炎以及肝膽道感染等。發熱伴腎區叩擊痛：結合泌尿道刺激癥狀，應考慮腎盂腎炎，腎周圍炎或腎周膿腫等。發熱伴關節腫痛：應考慮風濕熱、敗血癥、系統性紅斑狼瘡和局部感染。發熱伴肌肉疼痛一般無特別診斷意義，但腓腸肌劇痛者常提示為鉤端螺旋體病。發熱伴多器官損害體征：常為全身性疾病或敗血癥。（三）必要的輔助檢查1．血白細胞分類計數：病毒性感染白細胞一般無明顯增減，白細胞增多最常見的原因是細菌性感染，尤其是化膿性細菌感染。其他可引起白細胞增多的原因還包括某些病毒感染如流行性乙型腦炎、流行性出血熱等。白細胞減少，見于某些革蘭氏陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、病毒及立克次氏體感染等。白細胞計數增減亦受機體抵抗力和反應性影響，高齡體弱者即使化膿性細菌感染亦可表現為白細胞計數不增多，甚至減少。白細胞分類中嗜酸粒細胞增多，見于變態反應性疾病、寄生蟲病和各種嗜酸細胞增多癥；嗜酸粒細胞減少，見于傷寒、副傷寒和應激狀態。淋巴細胞增多，見于病毒感染。單核細胞增多，見于某些細菌感染。中性粒細胞核左移，常見于急性感染；核左移而白細胞計數不增多，甚至減少，見于傷寒、副傷寒、登革熱、布氏桿菌病等，亦見于嚴重感染而機體反應性差的患者。此外，在急性嚴重感染時中性粒細胞漿內可出現中毒顆粒、嗜堿性包涵體、核變性及空泡性變。2．尿常規：有泌尿道癥狀和體征的患者，或發熱不能用其他原因解釋疑有泌尿系感染者可作尿常規檢查。若尿液離心后每高倍視野超過5個白細胞，則表示有泌尿道化膿性感染。尿液離心后每高倍視野超過2個紅細胞，若肉眼未見血尿者稱鏡下血尿，常見于急慢性腎炎、腎結核、泌尿系結石、急性膀胱炎、腎盂腎炎以及出血性疾病、感染性心內膜炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。若尿內有多量管型存在，表明腎有實質性損害。3．大便常規：有腹瀉者應作此項檢查，顯微鏡下若能見到有關寄生蟲卵或找到阿米巴，則有確診價值。若糞內有紅、白細胞有助于對腸炎、痢疾的診斷。糞內有巨噬細胞常提示是急性細菌性痢疾。每天腹瀉超過3次應作常規II號菌(霍亂菌)培養。經三大常規檢查仍難以確定發熱原因者，視情況可作以下檢查：X線檢查。超聲心動圖。腹部超聲波檢查7．其他檢查：有體腔積液者可進行穿刺液檢查。疑瘧疾應作血涂片找瘧原蟲。在使用抗生素之前先作血培養和藥物敏感試驗。按需要也可作尿、糞、骨髓、腦脊液及漿膜腔穿刺液培養和藥敏試驗。疑傳染病者應作相應血清學試驗，如凝集試驗和補體結合試驗等以明確診斷.近年來應用中性粒細胞硝基四唑氮試驗(NBT),對鑒別細菌性還是病毒性感染頗有幫助，NBT正常值為V10%，細菌性感染時常增高(>25%),而病毒性感染多不增高。鱟試驗(LT)是檢測內毒素的方法，可用于測定革蘭氏陰性細菌感染患者血液中內毒素或內毒素樣物質，具有很高敏感性和特異性，有助于革蘭氏陰性細菌與陽性細菌感染的鑒別。治療方法(一)中醫應急治療1．藥物注射柴胡注射液4ml,每日3?4次，肌肉注射。銀黃注射液4ml,每日3?4次，肌肉注射。羚羊注射液4ml.必要時給藥，肌肉注射.清開靈注射液4ml，每日3?4次，肌肉注射。蒿甲醚注射液2ml，每日3?4次，肌肉注射。清氣解毒注射液400?800ml,靜脈滴注，每日1次，對各種細菌和病毒感染有較好療效。醒腦靜注射液，10?20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注。對肺系感染所致高熱療效較好。2，增液10%養陰注射液，500?l000ml，靜脈滴注。10%增液注射液，500?1000ml，靜脈滴注。10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、林格氏液1000?2000ml,靜脈滴注。(二)辨證論治1．表證期表寒證：癥見發熱惡寒,頭痛身痛,鼻塞流涕,舌淡苔白,脈浮緊。治宜辛溫解表,方用荊防敗毒散。表熱證：癥見發熱微惡寒或不惡寒,口渴,舌紅苔微黃少津,脈數或浮數。治宜辛涼解表,方用銀翹散。表濕證：癥見惡寒發熱,頭痛咳嗽,胸悶嘔惡,腸鳴腹瀉,口淡,舌苔白膩,脈浮緩。治宜芳香透表,方用藿香正氣散。肺燥證：癥見微寒身熱,頭痛,咳嗽,咳聲嘶啞,干咳少痰。治宜辛涼潤肺,方用桑杏湯。2．半里證期半表半里證：癥見寒熱住來,口苦咽干,心煩喜嘔,舌紅苔黃,脈弦數。治宜和解表里,方用蒿芩清膽湯。表寒里熱證：癥見高熱惡寒,咳嗽,痰液粘稠,舌紅苔黃,脈浮數。治宜清熱宣肺,方用麻杏石甘湯表里俱熱證：癥見發熱頭痛,胸膈煩熱,面赤唇燥,口舌生瘡、咽喉腫痛,大便秘,小便赤,舌紅苔黃膩,脈滑數。治宜透熱清里,方用涼隔散。3．里證期(1)氣分氣分熱熾證：癥見高熱煩躁.口渴冷飲，汗出，脈洪大或滑數.治宜清氣生津，方用白虎湯。溫熱灼肺證：癥見發熱咳嗽.胸痛.痰帶血絲或鐵銹色痰，舌紅、苔黃，脈數。治宜清肺化痰，方用千金葦莖湯．熱結腸胃證：癥見熱盛便秘，腹部脹滿，疼痛拒按，煩躁澹語，舌苔焦黃起刺，脈沉實有力．治宜瀉下實熱，方用大承氣湯。濕熱困脾證：濕溫初起，癥見午后身熱，頭痛身重，胸悶嘔惡，不思飲食，舌苔白膩,脈濡。治宜宣化濕熱，方用三仁湯。肝膽濕熱證：癥見發熱頭痛，目赤或目黃，脅痛或耳聾腫痛，舌紅苔黃白濕膩，脈弦數．治宜瀉肝膽火、清利濕熱，方用龍膽瀉肝湯。膀胱濕熱證：癥見發熱，腰痛，小便淋瀝，赤澀刺痛，尿道灼熱，石淋，膏淋，舌紅苔黃，脈數。治宜泄熱利尿，方用八正散。濕熱痢疾證：癥見發熱，熱痢腹痛，便膿血，里急后重，肛門灼熱，舌苔黃，脈濡數。治宜清熱解毒、燥濕止痢，方用白頭翁湯。（2） 氣熱入營：癥見高熱煩躁，津傷口渴，斑疹，舌紅絳，脈數。治宜清氣涼營，方用玉女煎。（3） 熱在營分：癥見高熱，煩躁，時有譫語，或斑疹隱隱，口渴或不渴，唇燥齒衄，舌紅絳起刺，或光絳而干，脈細數。治宜清營透熱，方用清營湯。（4） 熱在血分邪熱入心：癥見高熱汗出，神昏譫語，舌紅絳.脈數。治宜清心開竅，方用清宮湯。熱極生風：癥見高熱神昏，煩悶躁擾，手足抽搐，舌干絳，脈細弦而數。治宜涼肝熄風，方用羚角鉤藤湯．陰虛風動：癥見熱病后期，陰傷欲竭，虛風內動，手足瘛疭，舌光滑干絳，脈虛欲脫.治宜養血熄風，方用大定風珠。血熱發斑：癥見高熱煩躁，血熱發斑或有昏狂譫語，脈洪大。治宜涼血化斑，方用化斑湯。陰竭陽脫：癥見大汗，大瀉所致的亡陽證，四肢厥冷，脈沉或微細欲絕.治宜回陽救逆，方用生脈四逆湯。膿毒流注（敗血癥）：膿毒入血，常見畏寒、寒戰、高熱、皮疹、關節疼痛、神昏譫語、脅下痞塊等。凡急性發熱患者，白細胞計數及中性粒細胞明顯增多，而無局限于某一系統的急性感染；或有膽道、尿路等感染，但臨床嚴重的毒血癥狀不能以這些局部感染來解釋時，均須考慮敗血癥可能。陽性的血培養是確診敗血癥的依據。治宜清熱解毒，藥用清氣解毒注射液靜脈滴注。一旦確診敗血癥，還應參照敗血癥的處理方法，在病原治療方面除選用清氣解毒注射液或三黃注射液靜脈滴注外，若藥物不敏感，則應及時更換敏感的抗生素．配合一般治療和對癥治療，給予適量營養及維生素，保持水、電解質和酸堿平衡，必要時給予輸血漿、白蛋白等支持療法糾正低蛋白血癥，有嚴重毒血癥如休克、中毒性心肌炎等時，在足量有效抗菌藥物應用的同時，可給予短程3?5日的腎上腺皮質激素治療。病程中密切觀察血壓、尿量及心、腎等功能。熱盛瘀血（DIC）：癥見高熱煩躁，血熱發斑，神昏譫語或四肢厥冷，脈細欲絕。（患者體征有低血壓或休克、昏迷，出血、血栓，黃疸及其他溶血性貧血體征和原發病體征。實驗室檢查：血小板減少或進行性下降；凝血酶原時間延長，比正常長3秒鐘以上；纖維蛋白原減少，＜1.59g/L（150mg/dl）有診斷價值。其他檢測項目，可參考有關資料。本病的病因繁多，臨床表現復雜，化驗檢查的特異性及敏感性不高，不可能單憑實驗室檢查的某項結果陽性或陰性給予肯定或否定。因此，診斷必須依靠病史，臨床表現及化驗室結果全面分析。在產科意外、嚴重感染、重大手術、晚期腫瘤等疾病中，如突然發生大量出血、頑固性休克、肢體