顱內壓增高與腦疝病人的護理概述1.顱內壓：成人正常值為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa）兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）2.顱內壓增高當顱內壓持續高于正常范圍時，稱為顱內壓增高。3.引起顱內壓增高的原因可歸納為三類（1）顱腔內容物體積或量增加（最常見）（2）顱腔占位性病變（3）顱腔容積縮小臨床表現1.顱內壓增高“三主征”包括頭痛、嘔吐、視神經盤水腫（見下圖），是其主要臨床表現。

臨床表現2.意識障礙：顱內壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現昏睡、昏迷。3.生命體征紊亂：血壓增高，尤其是收縮壓升高、脈搏徐緩、體溫升高、呼吸深慢并不規則甚至呼吸停止，即庫欣反應。臨床表現4.腦疝（1）小腦幕切跡疝：進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸散大。（2）枕骨大孔疝：意識障礙和瞳孔改變出現較晚。病人早期可突發呼吸驟停而死亡（見右圖）。大腦鐮下疝（上）、小腦幕切跡疝（中）和枕骨大孔疝（下）輔助檢查1．腰椎穿刺：直接測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免引發腦疝。2．影像學檢查：頭部Ｘ線、CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。治療原則1.非手術治療：包括限制液體入量，應用脫水劑和糖皮質激素，亞低溫冬眠療法等以減輕腦水腫，降低顱內壓。2.手術治療：對于顱內占位性病變，爭取手術切除。有腦積水者，行腦脊液分流術。腦室穿刺外引流術等均可緩解顱內高壓，腦疝形成時應緊急手術治療。護理措施（一）一般護理1.體位：床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。2.吸氧：持續或間斷吸氧3.控制液體攝入量：不能進食者，一般每日遵醫囑輸液不超過2000ml。護理措施（二）病情觀察觀察病人意識狀態、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識狀態是最重要的觀察指標，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。評定睜眼、語言及運動反應，以三者總和分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應（E）得分語言反應（V）得分運動反應（M）得分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2吐詞不清3刺痛時躲避4不睜眼1語言難辨2刺痛后過曲3不語1刺痛后過伸2無反應1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。護理措施1．防治顱內壓增高的護理（1）脫水療法護理：常用的高滲性脫水劑是20％甘露醇。（2）應用糖皮質激素護理。（3）亞低溫冬眠療法護理。護理措施2．對癥護理。3．腦疝的急救與護理（1）保持呼吸道通暢并吸氧.（2）快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑（3）緊急做好手術前準備。護理措施4．腦室引流的護理（1）注意引流管的連接和位置：引流管開口要高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超過500ml為宜。（3）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊，不可用鹽水沖洗。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀（5）嚴格遵守無菌操作原則，注意保持引流裝置的無菌狀態。（6）拔管：開顱手術后腦室引流管一般留置3～4日。拔管前試行夾閉引流管1~2天。護理措施健康指導1．介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。2．防止劇烈咳嗽、便秘、負重等使顱壓驟然增高的因素，以免發生腦疝。3．顱腦手術后可能遺留神經系統功能的障礙，病人應遵循康復計劃，循序漸進地進行多方面的訓練，以最大程度恢復其生活能力。顱高壓歌訣顱高壓，三主征，頭痛嘔吐視盤腫。脫水首選甘露醇，激素冬眠顱壓減。經典例題1.顱內壓增高的重要客觀體征是A.視力減退B視野縮小C.視神經乳頭水腫D.雙側動眼神經麻痹E.視神經萎縮2.腦水腫進行脫水治療的常用藥物是A.速尿B.地塞米松C.氫化可的松D.20%甘露醇E.50%葡萄糖液CD經典例題3.顱內壓增高的早期，生命體征改變表現為A.體溫高、呼吸快、血壓升高B.呼吸急促、脈速、血壓降低C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小D.體溫高、脈搏快、血壓升高E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高經典例題4.格拉斯哥昏迷計分法的依據是A.生命體征、感覺B.瞳孔、反射、感覺C.頭痛、嘔吐、視神經D.睜眼、語言、運動反應E.感覺、運動、語言經典例題5.顱內壓增高“三主征”為A.頭痛、偏癱、視野缺損B.頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫C.血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢D.頭痛、復視、嘔吐E.頭痛、嘔吐、失眠經典例題6.對顱內高壓病人處理，下列哪項是錯誤的A.密切觀察病情變化B.保持出入量平衡C.保持大便通暢D.呼吸不暢可氣管切E.應用冰帽降溫B顱腦損傷病人的護理概述顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨或合并存在。其發生率僅次于四肢損傷，常見于交通、工礦事故、墜落、跌倒、鈍器和銳器等直接或間接暴力對頭顱的傷害。對預后起決定作用的是腦損傷的程度和處理結果。頭皮解剖—額頂枕部Page

25病因頭皮損傷由直接外力所致。應了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其他腦損傷，要詢問病人受傷后的意識狀況和有無其他不適。臨床表現1.頭皮血腫（1）皮下血腫：血腫體積小，張力高，壓痛明顯（2）帽狀腱膜下血腫：血腫較大，易于擴散，觸之較軟，有明顯波動感。（3）骨膜下血腫：血腫也較大，但不超越顱縫，張力較高，可有波動，應注意是否伴顱骨骨折。冠狀縫矢狀縫人字縫臨床表現皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫臨床表現2.頭皮裂傷：多因鈍性及銳器打擊所致，出血較多，可致休克。3.頭皮撕脫傷：是最嚴重的頭皮損傷。多因發辮受機械牽拉，大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。傷后失血多，易發生休克，應及時處理。治療原則較小的頭皮血腫一般在1～2周可自行吸收，早期可予冷敷；血腫較大者可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要爭取在24小時內清創縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎、防治休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創植皮1.病情觀察：密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內壓增高的發生。2.傷口護理：注意創面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。3.預防感染：遵醫囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現。護理措施腦損傷病人的護理病因及分類1.根據傷后腦組織與外界是否相通，將腦損傷分為開放性和閉合性兩類。2.根據腦損傷機制及病理改變，分為原發性和繼發性兩類。前者如腦震蕩、腦挫裂傷；后者包括腦水腫和顱內血腫等。臨床表現項目腦震蕩腦挫裂傷病史頭部外傷史頭部外傷史意識障礙不超過30分鐘大于30分鐘生命體征在意識障礙期間可出現自主神經功能紊亂表現，清醒后迅速恢復正常明顯改變，表現為庫欣反應局灶癥狀和體征（－）（＋）其他逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀可有顱內壓增高和腦膜刺激征腦脊液化驗無異常有紅細胞，可血性CT檢查無陽性發現有陽性征象項目硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫病史常見著力點側（沖擊傷）常見著力點對側（對沖傷）主要出血來源腦膜中動脈腦皮質血管時間和速度急性型急性型（多見）、亞急性型、慢性型意識障礙多有中間清醒期，少數為進行性昏迷常為進行性昏迷，（無清醒期）顱內壓增高生命體征明顯改變生命體征明顯改變腦脊液無明顯異常有紅細胞，可呈血性CT檢查梭形高密度影新月形高密度影常見伴發傷顱骨骨折、腦震蕩腦挫裂傷臨床表現輔助檢查X線平片、CT、MRI能清楚顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫腦內血腫處理原則1.腦震蕩：一般臥床休息1～2周，適當予以鎮靜、鎮痛等對癥處理，預后良好2.腦挫裂傷：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養支持及維持水、電解質和酸堿平衡；防治腦水腫，對癥處理等；重度腦挫裂傷在顱內壓增高明顯時應做腦減壓術或局部病灶清除術。3.顱內血腫：采取鉆孔置管引流術或開顱清除血腫護理措施（一）急救護理1.妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。遵醫囑盡早應用抗生素和破傷風抗毒素。2.防治休克：有休克征象者應積極補充血容量并查明有無其他部位的損傷和出血，如多發性骨折、內臟破裂等，及時做好手術前準備。護理措施3.做好護理記錄：記錄受傷經過，異常表現及處理經過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動等護理措施（二）一般護理1.體位:抬高床頭15°～30°。昏迷病人應采取側臥位或側俯臥位。2.保持呼吸道通暢：及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側臥位，定時吸痰，痰液黏稠時要給予霧化吸入；必要時置口咽通氣管，或行氣管切開術和人工輔助呼吸。護理措施3.營養支持：無法進食的病人應及早采用胃腸外營養。待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養。4.做好基礎護理：預防壓瘡；保持四肢關節功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩；留置導尿時，要定時消毒尿道口；防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免誘發顱內壓增高。護理措施（三）病情觀察1.病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內容，目的是觀察病情變化及治療效果，及時發現和處理繼發性病變。2.重點是觀察病人意識狀態、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。護理措施（四）治療配合1.應用脫水劑、糖皮質激素、亞低溫冬眠療法等措施降低顱內壓。2.應用抗生素防治顱內感染。3.對癲癇病人應掌握其發作先兆，做好預防措施；發作時應專人護理，保持呼吸通暢。護理措施4.昏迷者按昏迷常規護理，眼瞼不能閉合者涂眼膏，預防角膜炎或角膜潰瘍。5.高熱病人，注意降溫。6.做好手術病人術前常規準備和術后腦室引流的護理。健康教育腦損傷后遺留的語言、智力或運動功能障礙，通過康復訓練在傷后1～2年內有部分恢復的可能。協助制訂康復計劃，鼓勵病人盡早開始康復訓練，如語言、運動等方面的功能鍛煉；耐心指導，以改善生活自理的能力和社會適應能力。經典例題1.病人，男性，21歲，因車禍致頭部外傷，當時昏迷10分鐘，清醒后訴頭痛、惡心。經過治療后再次昏迷，診斷為硬膜外血腫，手術前為防止腦疝形成的主要措施是A.保持呼吸道通暢B.快速靜滴甘露醇C.頭部冰袋降溫D.應用腎上腺皮質激素E.限制液體入量B經典例題2~3共用題干：李某，男性，頭部外傷后昏迷2小時，曾嘔吐數次。入院時測血壓150/80mmHg，脈搏60次/min，呼吸12次/min。應考慮“腦挫裂傷”，給予非手術治療2.為及時發現小腦幕切跡疝，應重點觀察A．瞳孔、肢體活動B．血壓、脈搏、尿量C．意識、肌張力D．呼吸、體溫、血壓E．壓迫眶上孔的反應A經典例題3.降低顱內壓的主要措施是A．床頭抬高15~30°B．限制每日輸液量C．按時使用甘露醇D．吸氧、物理降溫E．保持呼吸道通暢C經典例題4.急性硬腦膜外血腫，意識障礙的典型表現是A.昏睡B.昏迷程度逐漸加深C.中間清醒期D.持續昏迷E.昏迷后清醒5.腦挫裂傷臨床表現哪項錯誤A