小兒感染性休克與液體復蘇喻文亮第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日小兒感染性休克的定義第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日中國小兒急救醫學,2006,13(1):1第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日7歲男孩既往健康反復耳/咽喉感染第1天，自覺“不是自己了”今天：高熱39.5欲睡、腿痛、手腳發涼送急診室第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日柳葉刀，2006，

ThompsonMJ感染性休克早期征象(5-14歲）腿痛：62.4%手腳涼：34.9%第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日A/B：自主呼吸，呼吸快(40)肺部聽診正常氧飽和度測不出（手指冷）予氧氣面罩C：HR：160，BP95/57，CRT4秒出血疹迅速擴散第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日美國匹茲堡兒童醫院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日小兒感染性休克的初期救治第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日死亡多發生早期：入院第一天大于50%第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日復蘇每延遲1小時：病死風險增加40%第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日血管內容量丟失液體復蘇第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日拯救膿毒血癥運動：2008’重度膿毒血癥及感染性休克的國際指南第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日指南制定主導者美國危重癥護理學會美國胸科醫師學院美國急診醫師學院,加拿大危重癥學會歐洲臨床微生物與感染性疾病學會歐洲危重癥學會歐洲呼吸學會國際膿毒血癥論壇日本急診醫學會美國危重癥醫學會美國醫院學會美國外科感染學會世界危重癥協會聯盟第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2009’小兒感染性休克診治指南（喻文亮，等。實用兒科臨床雜志，2009，23）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療目標心率在正常范圍毛細血管充盈時間<2秒脈搏正常且大動脈和外周脈搏的脈搏無區別四肢末端溫暖尿量>1ml/kg/hr意識清楚、維持血壓在同年齡正常范圍。維持平均動脈壓：新生兒50，嬰兒60，幼兒兒童70第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日識別精神狀態欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達或超過60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監測冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風險，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗生素-頭孢曲松第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日關于液體復蘇1)頭1小時的液體復蘇（關系預后）：晶體膠體無區別，賀斯影響腎功能2：1液、蘇打、林格氏液的選擇首劑20ml/kg，靜推，5-10分鐘；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，均為5-10分鐘內輸入，最大量可達60ml/kg（個別甚至更多）;評估肝臟有無腫大、肺部有無羅音、中心靜脈壓亞洲人種無差異我們臨床中目前是每15分鐘20ml/kg，仍在探索第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日何時停止液體復蘇？肝大肺部羅音中心靜脈壓增高第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例3.患兒，1歲，10kg,腸梗阻術后，晨六點入PICU，入PICU時，機械通氣中，存在神志不清、四肢發涼、面色蒼白、心率180次/分、尿少，值班醫師予10%GC靜脈點滴，同時予多巴胺2ug/kg持續靜點，晨7：30患兒出現血壓持續測不出，呼叫二值班。測血氣pH6.90，PaCO240mmHg,PaO292mmHg,BE-20.醫師處理對不對？如何處理？第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日點評腸套疊、腸梗阻是江蘇省出事最多的疾病，死因90%為感染性休克，醫師補液不到位。該醫師補液顯然不足。10公斤小兒，若需5分鐘內推注每公斤20ml液體，需用微泵速度為2400ml/hr.多巴胺須及時跟進。2ug/kg,對休克無效。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日緊急處置迅速用生理鹽水250ml微泵輸入，速度為999ml/小時，同時5%GS100ml/kg+5%蘇打40ml用另一微泵輸入，速度999ml/hr.一名醫師立于床邊，持續監測血壓（5分鐘測一次）、聽診肺羅音。5分鐘后，血壓仍測不出，調節多巴胺為10ug/min。15分鐘后，患兒血壓出現，90/40mmHg.第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例4患兒汪**男15歲9月因“腹痛伴嘔吐27小時，闌尾炎術后10分鐘”入院。患兒27小時前無明顯誘因下出現腹痛，伴有嘔吐數次，非噴射性，無膽汁樣嘔吐物，腹痛進行性加重，后至當地醫院就診，建議其轉至我院就診。入院時患兒神志欠清，精神反應差，面色蒼白，測血壓低，給予糾正休克后行急診手術“闌尾切除+腹腔沖洗引流”術，術后患兒血壓維持不穩，為進一步治療轉入PICU。病程中患兒有發熱，熱峰38.4℃，無抽搐，無青紫、氣促，大小便未排。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日初步診斷：1.急性闌尾炎穿孔術后2.彌漫性腹膜炎診斷依據：患兒有闌尾炎、穿孔，腹痛，查體全腹壓痛、肌衛，板狀腹，故診斷。3.感染性休克：患兒有闌尾炎、穿孔，入院查體：神志欠清，精神萎靡，皮膚彈性欠佳，面色蒼白，四肢末梢涼，明顯全身中毒癥狀。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日處置機械通氣，按標準擴容多巴胺、腎上腺素維持靜點中心靜脈壓7-10，血壓維持正常但，連續幾天腎上腺素及多巴胺稍有減量，即出現血壓下降。如何處置？第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日處置考慮存有兒茶酚胺依賴，可能有腎上腺皮質功能不全。予氫化考的松5mg/kg靜點，后逐步撤除腎上腺素及多巴胺。成功撤機。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日患兒，男，5月20天，體重8.5kg，因“發熱一周，腹瀉4天，皮疹2天入院”，……2天前患兒出現皮疹，全身散在分布，呈大小不一紅色斑丘疹，中央有硬結，部分皮疹糜爛呈紫紅色，中央有水泡，精神萎靡，反應欠佳。住入內科血常規(09-18)WBC8.75×109/L，L28.9%，N62.5%，CRP68mg/L，血常規(09-20)WBC13.98×109/L，L29.9%，N53.6%，CRP137mg/L病例5（9月21日）第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日9月25日入院后兩次血常規示CRP66mg/L，WBC33.94×109/L，L35%，N43%，HGB92g/L，PLT134.4×109/L；后查血常規示CRP60mg/L，WBC45.264×109/L，L36%，N38%，HGB102g/L，PLT118×109/L皰液培養示銅綠假單胞菌。血培養示銅綠假單胞菌。腎功能+電解質示尿素13.9mmol/L，尿酸728μmol/L，較前有升高，鈉133mmol/L，鈣1.96mmol/L，較前有好轉；尿蛋白三項示尿а1微球蛋白43mg/L，提示腎小管吸收功能障礙；胸腹立位片示腸淤脹，腹部B超示右腎積水神萎、腹脹、呻吟轉入PICU。R30次/分，HR126次/分，BP110/86mmHg,SPO2:100%，予泰能治療，密切監測循環。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日9.29患兒07:00時血壓測不出，心率190次/分，呼吸50次/分，SPO2:96%.該患兒靜脈針非常難打，中心靜脈亦置入困難，靜滴速度上不去，我們于2小時內給予了60ml/kg液體，同時予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素，血壓仍不能恢復。氣管插管。不斷地用液體復蘇，醫師都不肯開醫囑了。24小時共計給了200ml/kg液體進行復蘇，血壓方才