臨終護理臨終護理.概述.臨終關懷.臨終病人的護理.死亡后的護理.臨終病人家屬及喪親者護理一、概述死亡的概念傳統的判斷標準：心跳、呼吸停止。腦死亡判斷標準：①無感受性及反應性；②無運動、無呼吸；③無反射；④腦電波平坦。上述標準24小時內反復復查無改變，并排除體溫低于32℃及中樞神經抑制劑的影響，即可作出腦死亡的診斷。死亡過程分期一般可分為三期：（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態，是死亡過程的開始階段。此期機體各系統的功能極度衰弱，中樞神經系統腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態，表現意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現潮式呼吸及間斷呼吸。瀕死期的持續時間可隨病人肌體狀況及死亡原因而異，猝死等病人可直接進入臨床死亡期。此期生命處于可逆階段，及時有效的搶救治療，生命可復蘇;反之，則進入臨床死亡期。（二）臨床死亡期臨床死亡期，此期中樞神經系統的抑制過程已由大腦皮質擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態。表現為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期一般持續5?6分鐘，超過這個時限，大腦將發生不可逆的變化。但在低溫條件下，尤其是頭部降溫，腦耗氧降低時，臨床死亡期可延長達1小時或更久。（三）生物學死亡期生物學死亡期是死亡過程的最后階段。此期整個中樞神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，整個機體已不可能復活。隨著此期的進展，相繼出現早期尸體現象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸體現象，即尸體腐敗等。生物學死亡期表現.尸冷一般死后10小時內尸溫下降速度約為每小時1℃,10小時后為每小時0.5℃,死后約24小時左右，尸溫與環境溫度相同。.尸斑死亡后2?4小時出現。若死亡時為側臥，則應將其轉為仰臥，以防臉部出現尸斑而顏色改變。.尸僵死后1?3小時開始出現，4?6小時到全身，12?16小時至高峰，24小時尸僵開始減弱，尸僵緩解。.尸體腐敗尸綠一般在死后24小時先在右下腹出現，逐漸擴展至全腹最后波及全身。二、臨終關懷.概念：是向臨終病人及家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。.臨終關懷的發展(1)創始于20世紀60年代；(2)第一所臨終關懷醫院：1976年桑得斯博士在英國創立“圣克里斯多弗臨終關懷醫院”被譽為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。；(3)中國第一個臨終關懷研究中心：1988年天津醫學院在黃天中博士資助下成立；(4)中國第一個臨終關懷醫院：1988年在上海成立南匯護理院。臨終關懷的組織形式：(1)臨終關懷專門機構：具有醫療、護理設備，一定娛樂設施，家庭化的危重病房設置，提供適合臨終關懷的陪伴制度，配備一定專業人員，提供臨終病人服務。(2)綜合性醫院內附設臨終關懷病房：利用醫院內現有的物噴資源，提供臨終病人醫療、護理、生活照料，避免臨終病人及家屬產生被遺棄的不良感覺。(3)居家照料：醫護人員根據臨終病人的病情，每日或每周數次探視，提供臨終照料。居家照料，對病人來說。在生命的最后一刻能感受到家人的關心和體貼，減輕其生理上和心理上的痛苦；對家屬來說，能盡最后一份孝心。使逝者死而無憾，生者問心無愧。臨終關懷的理念(1)以治愈為主的治療轉變為以對癥為主的照料：臨終關懷是針對各種疾病的束期、晚期腫瘤，治療不再生效，生命即將結束者，對這些病人不是通過治療使其免于死亡，而是通過全面的身心照料，提供臨終病人適度地、姑息性治療，控制癥狀，解除痛苦，消除焦慮、恐懼，獲得心理、社會支持，使其得到最后安寧。(2)以延長病人的生存時間轉變為提高病人的生命質量(3)尊重臨終病人的尊嚴和權利。(4)注重臨終病人家屬的心理支持。臨終病人的護理臨終病人生理變化及護理.感知覺、意識改變表現為視覺逐漸減退、到視力消失。眼瞼干燥，分泌物增多，瞳孔放大，聽覺常常是人體最后消失的一個感覺。意識改變可表現為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。.肌肉張力喪失表現為尿、便失禁，吞咽困難，無法維持良好舒適的功能體位，肢體軟弱無力，不能進行自主軀體活動，臉部外觀改變呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜、下頜下垂、嘴微張等。.胃腸道蠕動逐漸減弱表現為食欲減退，腹脹、惡心、嘔吐、便秘、脫水、口干等。.循環能力減退表現為皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢發紺、斑點，脈搏快而弱、不規則或測不出，血壓降低或測不出，心尖搏動常為最后消失。.呼吸功能減退表現為呼吸頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現鼻翼呼吸、潮式呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。可出現痰鳴音及鼾聲呼吸。.疼痛表現為煩躁不安，血壓及心率改變，呼吸變快或減慢，不尋常的姿勢，疼痛面容。如：五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙等。.臨近死亡的體征各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難、出現潮式呼吸，皮膚濕冷。通常呼吸先停止，隨后心搏停止。猝死病人常心跳先停止。護理措施.促進病人舒適.營養支持.促進血液廝環.減輕感覺與知覺刺激.減輕疼痛2.臨終病人的心理反應及護理心理學家羅斯博士提出臨終病人通常經歷五個心理反應階段。即：否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期。.否認期：病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我，那不是真的！”以此極力否認、拒絕接受事實，他們懷著僥幸的心情四處求醫，希望是誤診。這些反應是一種防衛機制，它可減少不良信息對病人的刺激，以使病人躲避現時的壓迫感，有較多的時間來調整自己，面對死亡。這段時間的長短因人而異，大部分病人能很快停止否認，而有些人甚至會持續地否認直至死亡。.憤怒期：當否認無法再持續下去時，病人常表現為生氣與激怒，產生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向醫護人員、朋友、家屬等接近他的人發泄，或對醫院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。.協議期：病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實。病人為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現“請讓我好起來，我一定……”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。.憂郁期：當病人發現身體狀況日益惡化，協商無法阻止死亡來臨，產生很強烈的失落感“好吧，那就是我”，出現悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應，要求與親朋好友見面，希望由他喜愛的人陪伴照顧。.接受期：這是臨終的最后階段。在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，產生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實，病人喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。上述五個心理反應階段，是因人而異不是絕對的，有的可以重合，有的可以提前，有的可以推后，也有的可以始終停留在否認期。死亡后護理尸體護理.頭下置一枕頭，防止面部淤血變色。義齒裝上。.將棉花堵塞于口、鼻、耳、肛門、陰道、肛門等孔道。為傷口更換敷料，拔出引流管，封閉傷口。.填寫尸體識別卡3張：尸體右手腕，裹尸單，插在尸屜外面。.兩人清點病人遺物。臨終病人家屬及喪親者護理.臨終病人家屬的壓力.臨終病人家屬的七大需要：①了解病人病情、照顧等相關問題的發展；②了解臨終關懷醫療小組中，哪些人會照顧病人；③參與病人的日常照顧；④知道病人受到臨終關懷醫療小組良好照顧；⑤被關懷與支持；⑥了解病人死亡后相關事宜即處理后事；⑦了解有關資源：經濟補助、社會資源、義工團體等。.對臨終病人家屬的護理要點：①滿足家屬照顧病人的需要；②鼓勵家屬表達感情；③指導家屬對病人的生活照料；④協助維持家庭的完整性；⑤滿足家屬本身的生理需求。喪親者的護理1.喪親者的心理反應：.震驚與不相信這是一種防衛機制，將死亡事件暫時拒之門外，讓自己有充分的時間加以調整。此期在急性死亡事件中最明顯。.覺察意識到親人確實死亡，痛苦、空虛、氣憤情緒伴隨而來，哭泣常是此期的特征。.恢復期家屬帶著悲痛的情緒著手處理死者的后事，準備喪禮。.釋懷隨著時間的流逝，家屬能從悲哀中得以解脫，重新對新生活產生興趣，將逝者永遠懷念。心理反應階段持續時間不定，喪偶可能需2年或更久，一般約需1年左右時間。影響喪親者調適的因素.對死者的依賴程度：家人對死者經濟上、生活上、情感上依賴性越強，面對病人死亡后的調適越困難，常見于配偶關系。.病程的長短：急性死亡病例，由于家人對突發事件毫無思想準備，易產生自責、內疚心理；慢性死亡病例。家人已有預期性心理準備，則較容易調適。.死者與家人的年齡：死者的年齡越輕，家人越易產生惋惜和不舍，增加內疚和罪惡感，家屬的年齡反映人格的成熟，影響到解決、處理后事的能力。.其他支持系統：家屬存在其他支持系統，如親朋好友、各種社會活動、宗教信仰、寵物等，且能滿足其需要，則較易調整哀傷期。.失去親人后的生活改變：失去親人后的生活改變越大，越難調適，如中年喪夫、老年喪子。喪親者的護理.認真進行尸體護理。.鼓勵家屬宣泄感情。.心理疏導。.盡力提供生活指導、建議。.喪親者隨訪。例題對臨終患者的護理措施有A.置肢體于功能位.幫助患者刷牙C.檢驗生化指標D.減輕疼痛E.幫助其行走『正確答案』D『答案解析』提高病人的生命質量最合適的措施是減輕疼痛。A3/4型題患者女，75歲。因兩車相撞后從車內摔出，致頜面部、胸腹部多處外傷，經過積極搶救后，救治無效死亡。患者子女無法接受這一事實，一直在急診室哭泣。護士為死者進行尸體護理時應當評估A.尸體的外觀B.受傷的經過C.家屬的態度D.死者的社交情況E.死者的經濟狀況『正確答案』C『答案解析』家屬面臨家人突發死亡的情況時，護士應重點評估家屬的態度。為穩定家屬的情緒,護士應采取的正確措施是A.告知家屬不要大聲哭泣，以免影響其他患者B.鼓勵家屬盡情宣泄自己的情緒，請其他患者理解C.給家屬示范尸體護理，讓家屬親力親為，可減輕悲傷D.安慰家屬面對現實并指導家屬辦理病人死亡后的相關事宜E.將尸體盡快送入太平