2022卒中后癲癇診治的中國專家共識（全文）卒中后癲癇（PSE）是指卒中后一定時間內出現的癲癇發作，且卒中前無癲癇病史，并排除腦部及全身系統性疾病，腦電監測到癇性放電與卒中病變部位一致。PSE是急性腦血管事件后常見的并發癥，也是老年癲癇患者的常見病因。卒中引起的可逆或不可逆性腦損傷導致的卒中相關性癲癇，將延長腦血管病患者的住院時間，增加死亡率，長期影響患者的預后和生存質量。多中心Meta分析顯示1028例卒中患者PSE發生率約為6.93%，亞洲、北美洲和歐洲之間發病率差異無統計學意義，男性和女性發病率相當。卒中1周內出現癇性發作的患者再次出現癲癇發作的風險為33%，而卒中1周后出現癇性發作的患者再次癲癇發作的風險為75%。另有研究表明卒中1年出現PSE累積發生率為6.1%，5年累積發生率為9.5%，10年累積發生率為11.5%，其中25%的PSE為耐藥性癲癇。PSE復發率高，50%的PSE患者4年內會復發，其中大多數發生在卒中后1年內。反復多次卒中患者的PSE發病率明顯增高。卒中引起腦組織損害是PSE發生的主要原因。急性卒中將引起局部腦組織低氧、腦代謝異常、全腦低/高灌注、谷氨酸興奮毒性、離子通道功能障礙以及血腦屏障破壞，是PSE早期發作的主要原因。而卒中后繼發的膠質瘢痕、慢性炎癥、血管新生、神經變性、神經發生、選擇性神經元缺失以及突觸可塑性等，則與PSE晚期發作密切相關。PSE發生對卒中也會產生負面影響。PSE將引起顱內血流下降和顱壓升高，加重神經功能繼發性損害，合并PSE的卒中患者預后更差，同時再發卒中的風險亦隨之升高。近年來關于PSE的定義、發病機制、臨床診斷及治療的研究有了長足進展，為了進一步提高臨床醫師對PSE的早期識別和規范診治，尤其是兼顧卒中與癲癇兩者的評估和處理，中華醫學會神經病學分會癲癇與腦電圖學組討論并制定了PSE診斷與治療的專家共識，旨在對PSE的臨床規范化處理起到一定的指導作用。PSE的分類及相關概念（一）PSE的分類早期發作卒中后1周內發生的癇性發作稱為早期發作，也稱為“急性癥狀性癲癇”。晚期發作卒中1周后發生的癇性發作稱為晚期發作，一般出現的高峰多在卒中后6~12個月，晚期發作導致卒中復發風險增高，也可稱為“卒中相關性癲癇”。（二）其他相關概念癇性發作癇性發作是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性功能失常的癥狀和體征。癲癇以反復多次癇性發作為特征的慢性神經系統疾病。癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎、臨床表現各異但以反復癇性發作為共同特征的慢性腦部疾病狀態。誘發性發作見于中樞神經系統疾病（感染、卒中等）或全身系統性疾病（血糖異常、電解質紊亂、中毒、發熱等）的急性期，是一種急性癥狀性發作。這種發作僅為疾病急性期的一種癥狀，不代表之后一定會癲癇反復發作。非誘發性發作找不到明確的急性誘因，與系統性功能紊亂或獲得性腦部損害之間無緊密關系而出現的癇性發作。例如，病毒性腦炎急性期出現的癲癇發作是誘發性發作，而腦炎數年后出現的癲癇發作則為非誘發性發作。PSE非誘發性發作一般發生在至少卒中7d以后。PSE的危險因素發生PSE的危險因素主要包括卒中類型、卒中病灶大小及部位、卒中嚴重程度等（表1）。積極識別PSE危險因素，實現卒中患者PSE風險的早期評估，并進行個體化宣教和抗癲癇藥物（AED）精準治療，切實改善PSE患者的遠期預后。表1卒中后癲癇的危險因素國曰辛哄型 出JD位辛中^35出血毗吹嚇.晚二府上做NIH弟紐著「蚱略豉亞羊中?表蹬容濘:藥宕改蟲Renkint:附用好蹌皿*g幔豎站井弟iwGIlE基回 岫?1陶L8D-1匚孔也帚Z匚更2cZ.于互懷淄革字J注：NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表；SSS為斯堪的納維亞卒中量表（一）卒中類型蛛網膜下腔出血（SAH）是PSE發生的最常見卒中類型，與蛛網膜下腔內的血液刺激大腦皮層有關。嚴重SAH、再出血、SAH繼發遲發性腦缺血等均可促進癇性發作的發生。其次是高血壓性腦出血，其可能機制是含鐵血黃素沉積在大腦皮質誘發神經元異常放電。而在缺血性卒中中，大腦中動脈供血區梗死引起PSE風險最高，其次為大腦前動脈梗死，而后循環梗死和腔隙性梗死引起PSE風險相對較低。腦梗死患者發生梗死區域出血轉化是PSE發生的獨立高危因素。腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、皮質靜脈性梗死也是導致PSE發生的常見病因。（二）卒中病灶大小及部位卒中病灶大小與PSE發生率密切相關。頭顱CT平掃顯示病灶直徑超過10mm，卒中后7年內PSE發生率增加16%。卒中部位表淺尤其是皮層或近皮層區域的出血或梗死如額葉皮層腦卒中更易發生PSE。另外，多個腦葉受累時PSE發生率相應增高。皮層下微梗死以及腦白質病變也可引起PSE。（三）卒中嚴重程度卒中越早期神經功能缺損越重，NIHSS評分越高，PSE發生風險越高。（四）其他癲癇家族史與PSE發生具有很強的相關性。一些已明確的癲癇易感基因也是PSE的易感因素。但尚無確切證據顯示基因多態性能夠促進PSE發生。年齡也是PSE發生的危險因素之一。58%兒童卒中患者在發病24h內即可出現癇性發作，發生率是成人的18倍。年齡＜74歲的老年卒中患者PSE發生率和癲癇發作頻率明顯高于＞75歲人群。臨床表現和輔助檢查（一）臨床表現PSE最常見的發作類型是局灶性發作或局灶進展到雙側的強直陣攣發作。全面性驚厥性癲癇持續狀態在PSE中非常罕見，但有4%~19%的急性卒中患者可出現非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）。局灶性癲癇持續狀態偶有出現。部分時候癇性發作可能是急性卒中的首要或唯一表現，需要及時識別和積極處理。（二）輔助檢查腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。不伴有PSE的卒中患者超半數腦電圖正常，而伴有PSE的卒中患者僅8.5%腦電圖正常。腦電圖在PSE診斷、藥物選擇、預后評估中均起到非常重要的作用。腦電圖檢查亦可幫助臨床鑒別癇性發作和急性腦血管事件，如PSE的Todd麻痹可持續4d，易誤診為卒中再發。腦電圖可協助診斷臨床較難識別的NCSE。短程視頻腦電監測急性卒中最常見腦電圖表現為梗死或出血側局灶性慢波和彌漫性慢波。若出現局灶性棘波、尖波或單側周期性癲癇樣放電，則提示PSE風險增加。卒中患者首次短程視頻腦電監測發現背景腦電活動不對稱以及發作間期癇樣放電，則提示卒中后1年內發生PSE風險明顯增高。短程視頻腦電監測在鑒別癇性發作和譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發作等較常規腦電圖檢查方面優勢明顯。長程視頻腦電監測提倡卒中單元或神經內科重癥監護病房對重癥腦血管病患者完善長程視頻腦電監測，盡早識別非典型的癲癇發作和不能解釋的意識障礙，及時發現NCSE，并提高發作間期癲癇樣放電的檢出率。診斷、治療和預后（一）診斷依據前述的PSE概念、分類、臨床表現和腦電圖特點進行診斷。PSE需要與譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發作、舞蹈癥、肌張力障礙進行鑒別。（二）治療PSE主要依靠藥物治療。不推薦對未發生過癲癇或癇樣發作的卒中患者預防性使用AED，對于早期發作即卒中后7d內出現癇性發作的患者亦不推薦立即予以AED治療。出現以下情況，如多次早期發作、腦出血或出血轉化后出現的單個早期發作、單次晚期發作、自發性非誘發發作后，可考慮進行AED規范性治療。PSE一線治療推薦單藥治療。需要多藥聯合治療時，盡量選取作用機制不同的藥物。選擇合適AED策略建議依據患者癲癇發作類型，同時兼顧患者的年齡、性別、藥物不良反應、合并用藥、并發癥、共患病、患方意愿等綜合考慮。經典AED可能增加年齡相關的卒中事件和認知功能障礙的發生風險，且非AED與AED的相互作用以及多種AED聯合應用的藥物相互作用增多。不推薦卡馬西平、苯巴比妥和苯妥英鈉等強效酶誘導劑與華法林以及新型抗凝藥物如阿哌沙班、達比加群等聯合使用。卡馬西平也能降低他汀類藥物的作用，增加血脂水平。而新型AED藥物（如加巴噴丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反應發生率低，與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著相互作用，對血脂影響小，推薦作為PSE首選用藥。最新有研究顯示靜脈使用拉考沙胺在控制NCSE時顯示出良好的安全性和有效性，推薦作為PSE患者NCSE的一線用藥。老年患者使用AED時應盡可能緩慢加量，維持較低的有效治療劑量，必要時進行血藥濃度監測。絕經后的女性患者容易出現骨質疏松，建議盡可能避免使用具有肝酶誘導作用的AED，推薦補充維生素D和鈣劑。孤立一次癇性發作或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用AED。卒中后2~3個月再發的晚期發作PSE,建議按癲癇進行長程藥物治療。PSE持續狀態建議按癲癇持續狀態治療原則處理。對于難治性PSE，外科治療亦是一種有意義的嘗試。但必須經過嚴格的多學科術前評估，推薦選用多模