2022中心靜脈導管沖管及封管專家共識（全文）中心靜脈導管（centralvenouscatheter,CVC）是指經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入，且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。CVC為急診、危重癥及手術患者提供了血管通路，被廣泛應用于靜脈治療、補液、血流動力學監測、腸外營養治療等目的［1］。然而，如果CVC維護不當，那么會發生導管相關性血流感染、導管堵塞等CVC相關并發癥［2］。其中，導管堵塞是較為常見的并發癥，發生率為25%~38%⑶。一旦發生導管堵塞，則需要進行導管內溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會導致治療中斷、增加患者住院時間和醫療費用，還會影響患者預后，甚至增加病死率［4］。在CVC的日常管理中，要定期評估，盡早拔管。然而，為避免非計劃性拔管，在進行CVC維護時，除嚴格遵循無菌原則、按照操作規范操作以外，還應進行有效的沖管及封管。沖管及封管是延長導管使用時間、減少并發癥的關鍵環節。但在臨床實踐中如何選擇合適的沖管及封管液體、如何進行有效的沖管及封管仍然存在諸多爭議。關于CVC的適應癥、禁忌證、置管方式方法等內容，在現行的規范/標準中雖有詳細的敘述，但沖管及封管的內容卻較少且不夠詳細，可執行性不佳，因此不能完全滿足臨床實踐的具體需要［5,6,7］綜上，專家組在整理、分析國內外現有的標準、規范及指南的基礎上，結合國內急診實踐編寫了本共識（國際實踐指南號：IPGRP-2021CN084,注冊日期：2021-04-08）,以期為臨床工作中如何選擇合適的沖管、封管液以及如何進行有效的沖管、封管操作提供科學而具體的參考。1共識的制定方法共識的制訂方法采用共識會議法，由《中華急診醫學雜志》組織急診重癥醫學專家及護理專家選定題目并成立編寫小組，圍繞臨床中CVC沖管及封管這一關鍵問題，結合國內外最新研究進展和相關指南及共識，通過函審、現場討論會等方式，反復討論、修改，最終定稿。參考數據庫包括PubMed、Medline、Embase、Cochrancelibrary、萬方數據庫、清華同方數據庫等，英文檢索詞為"centralvenouscatheter/CVC/CVCs""flushingtube/tube-flushingfluids""sealingtube/tube-sealingfluids1，中文檢索詞為"中心靜脈導管/中心靜脈置管""沖管/沖管液""封管/封管液"，檢索篩檢日期截至2021年12月31日。2導管血栓堵塞的危險因素有哪些？CVC堵塞分為部分堵管和完全堵管，其中部分堵管指導管雖不通暢但可完成導管沖管或輸注藥物、僅無法回抽血液；完全堵管指經導管既無法沖管或輸注藥物、也無法回抽血液⑻。導致CVC堵塞的原因包括血栓性、機械性或非血栓性（藥物性）因素，其中血栓性因素是常見原因［9］，與血管內皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態有關［10］°CVC相關性血栓指由上述多種因素導致CVC管腔內或頂端、導管周圍或中心靜脈血管壁、右心房壁等部位形成血栓，致使導管部分堵塞或完全堵塞。其中血液高凝狀態，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術、外傷、骨折、心功能衰竭、肥胖、高齡等，可導致血液黏稠度增高及血流速度減慢，使CVC血栓堵塞的發生概率進一步提高［11,12］。CVC相關性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)是CVC相關性血栓的危險因素之一。隨著CVC留置時間延長，因不恰當操作導致CRBSI風險增加；與單腔導管相比，多腔導管在使用過程中更換接頭所銜接的管路頻率較高，因而增加CRBSI的機會；相對于頸內靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發生風險增加2.44倍［13］。因此，導管留置時間、是否多腔導管、是否股靜脈置管均是導致CRBSI進而誘發CVC堵塞的危險因素。目前臨床上主要使用硅膠、聚氨酯、聚乙烯材料為材質的導管，其中聚乙烯可能釋放促凝物質。聚氨酯導管相對較硬，在置管時或置管后患者活動時均可能導致靜脈內膜和靜脈瓣機械性損傷；與硅膠材質相比，聚氨酯導管發生導管堵塞、CRBSI、導管相關性血栓等的機率更高［14］。另外，沖管液或封管液的成分、沖管頻率、沖管手法等也是影響導管通暢的因素［15］。推薦意見1:應關注導管血栓堵塞的危險因素，包括血液的高凝狀態、導管的留置時長、是否多腔導管、是否股靜脈置管、導管材質、沖管液或封管液的成分以及沖管頻率。3什么時候需要進行沖管、封管？充分沖管和有效封管是預防CVC堵塞的重要手段［16,17］。在輸液或輸血前后對CVC進行及時有效地沖管、封管，不僅可同時評估導管的功能，還可將附著在管腔內的藥液、血液沖入血管內，進而減少導管內壁的粗糙點、消除微血栓形成的基座，從而降低導管堵塞的風險［18］。若患者輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對血管刺激較大的藥物后，宜進行沖管，一方面減少對血管內皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產生，并降低藥品間相互反應的風險［19］。臨床上通常采用對血管刺激性小、無不良反應且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時借以評估導管的通暢性［20］。另外，如果患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導管后再使用生理鹽水封管。推薦意見2:CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進行及時有效地沖管、封管。推薦意見3:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進行沖管。推薦意見4:推薦使用生理鹽水進行沖管；若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。4臨床常用的封管液有哪些？如何使用？理想的封管液應具備以下條件：①可預防導管內血栓形成；②血管刺激性小，不會導致蛋白變性；③短時間內多次使用安全隱患小；④可預防CRBSI，且不會導致細菌耐藥；⑤與血漿滲透壓相當。臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據臨床具體情況合理選擇。4.1何時選擇生理鹽水作為封管液？生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應用的封管液。因肝素可能導致全身抗凝，所以國內外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1~10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為10~1250U/mL［21,22］。新生兒尤其早產兒的凝血功能尚未成熟，因此對其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mL［23,24］。動物實驗顯示，生理鹽水或肝素鹽水作為封管液預防CVC血栓堵塞的效果差異無統計學意義［25］。臨床研究也發現，生理鹽水和肝素鹽水用于CVC封管的效果是相同的［26,27］，因此不建議常規使用抗凝藥物用于預防導管相關性血栓堵塞。推薦意見5:推薦使用生理鹽水進行封管，不推薦常規使用含抗凝藥物的封管液用以預防CVC相關性血栓堵塞。4.2何時選擇肝素鹽水作為封管液？對于存在惡性腫瘤、需要制動、易栓癥、近期外科手術、創傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心、肌梗死或腦梗死、急性感染、肥胖等可導致血液高凝狀態的患者，其發生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風險增加［28］。因肝素具有抗凝作用，對血液高凝狀態的患者應用肝素鹽水進行封管，在一定程度上可以阻止CVC內血液反流后血細胞的凝集，有利于保持導管的通暢性［29,30］。對于嚴重高凝狀態的患者，可適當加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達到原液濃度以用于封管［31,32,33］。在應用肝素鹽水封管前應使用生理鹽水沖管，一方面可減少CVC內殘留血液進而減少血栓和細菌感染發生［34］，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導致肝素進入血管內。同時，在下次使用CVC前，為避免CVC中的肝素鹽水封管液進入血液循環，應首先抽出封管液。推薦意見6:對于血液高凝狀態的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管；對于嚴重高凝狀態的患者可適當增加肝素濃度直至原液濃度以進行封管；應用肝素鹽水封管時需要密切關注患者的凝血情況。推薦意見7:針對采用肝素鹽水封管者，在下次使用CVC前應抽出封管液。4.3何時應用含抗生素封管液？含抗生素封管液多指含有高于1~10倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液。抗生素需與抗凝劑共同用于封管，一方面可預防導管感染，另一方面可防止導管堵塞、血栓形成［2,34,35,36。在選擇抗生素和抗凝劑時需注意配伍禁忌，與肝素無配伍禁忌且能長時間保持活性的常用抗生素包括頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素等，其中常用頭孢類抗生素可與肝素共同用于封管［37,38,39,4。0推薦意見8:抗生素需與抗凝劑聯合用于封管，但應注意配伍禁忌。連續長時間使用含抗生素封管液進行封管，導管內的抗生素難免進入血液循環，進而可能加快誘導細菌耐藥，且較高的藥物濃度也會損傷血管內皮細胞，因此在CVC維護中，不推薦常規使用含抗生素封管液預防CRBSI。推薦意見9:不推薦常規使用含抗生素封管液預防CRBSI。長期使用CVC、有多次CRBSI病史的患者為再次發生CRBSI的高危人群，可預防性使用含抗生素封管液；對于已出現CRBSI的患者，首先選擇拔除該CVC并進行細菌培養，在極特殊情況下，如確實無其他可替代的靜脈通路，可根據病原學證據使用含敏感抗生素的封管液［26,41］。同時，若使用含抗生素封管液進行封管，在下次使用CVC時應將管腔內的所有含抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管［6］。推薦意見10:對于長期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風險患者，可預防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見11:對于已出現CRBSI的患者，如無法使用其他靜脈通路，則可根據病原學證據選用敏感抗生素進行封管。推薦意見12:下次使用或維護CVC時，應將管腔內含抗生素的封管液抽出。4.4如何應用含尿激酶封管液？尿激酶能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發揮促纖溶作用。發生CVC相關性血栓時，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態無法糾正，可采用濃度為50~200U/mL的含尿激酶封管液進行封管，并需關注纖維蛋白原濃度［42］。推薦意見13:發生CVC相關性血栓時，可采用含尿激酶封管液進行封管。雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續形成，且可與肝素聯合作為封管液以保持導管通暢，但關于采用含尿激酶封管液用于預防CVC相關性血栓時尿激酶的適宜濃度及封管方法尚無標準，且缺乏療效及安全性研究［43,44,45,46,47,48,49］因此不推薦常規使用。推薦意見14:不推薦常規使用含尿激酶封管液預防CVC相關性血栓堵塞。4.5是否可使用枸櫞酸鈉封管液或乙醇封管液？枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發癥發生率并不高于肝素鹽水封管液，同時具有一定的抗菌效果［50,51,52］。不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜2%時無抗菌活性，濃度為2.2%~15%時具有抗革蘭氏陽性菌活性，濃度＞30%時具有廣譜抗菌活性（包括真菌）［38］。然而，雖然枸櫞酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強，但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導致低鈣血癥、心、律不齊甚至心搏驟停等不良反應，因此其安全性有待進一步驗證［53］。目前臨床常采用的枸櫞酸鈉封管液濃度為4%［43］。高濃度乙醇可致蛋白變性進而具有廣泛殺菌作用，長期使用不產生細菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預防或治療CRBSI的封管液［54,55,56］。然而當前相關的文獻少，質量高低不一，使用乙醇用于封管的適宜濃度及對應的有效性與安全性尚不明確。5有效進行沖管及封管5.1如何有效地沖管、封管？輸液結束后，進行脈沖式沖管及正壓封管可有效預防導管堵塞［21］。脈沖式沖管，即采用"推-停-推"的方法沖管，與持續推注式沖管相比，脈沖式沖管可在導管內形成小漩渦，有助于將附著在導管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈［57］。由于采用10mL以下容量的注射器進行脈沖式沖管所產生的壓力可致導管破裂，因此嚴禁使用10mL以下容量的注射器進行脈沖式沖管［21］。建議使用10mL及以上容量的注射器進行脈沖式沖管。見圖1。圖1沖管流程圖進行封管時，在封管液剩余0.5~1mL時采用一邊推注一邊撤針的方式繼續封管，即正壓封管，可使CVC內保持正壓進而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或導管堵塞［6］。推薦意見15:建議使用10mL及以上容量的注射器對CVC進行脈沖式沖管及正壓封管。預充式導管沖洗器是無針化、預充生理鹽水的導管沖洗裝置。與采用手工配置的生理鹽水進行沖管、封管操作相比，預充式導管沖洗器作為一次性耗材，可避免手工配置過程中的污染，同時活塞縮止環防回血設計可避免導管腔內回血，所以應用預充式導管沖洗器進行沖管、封管有助于降低CRBSI的發生、減少導管堵塞［6,58］。推薦意見16:可使用預充式導管沖洗器進行CVC沖管、封管。若患者留置的CVC有多個管腔時，即使僅使用了一個管腔，但是在使用后也需要對每個管腔進行沖管、封管，以防止導管堵塞。對于雙腔或多腔導管，宜單手同時對多個管腔同時進行沖管及封管，以防因僅對單側管腔沖管而導致其他管腔回血［6,59］。推薦意見17:對于雙腔或多腔導管，每個管腔均需進行沖管、封管，且需單手同時沖管、封管。5.2如何確定封管液的用量以及沖管、封管頻次？沖管液劑量的確定應綜合考慮CVC類型及管腔容量、患者情況以及所輸注藥液的種類，建議沖管液最小劑量為導管系統總容積的2倍，若輸注較黏稠溶液時應適當增加沖管液