安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書（初次□ 延續(xù)□ 變更業(yè)務(wù)范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日申請(qǐng)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址辦公地址資質(zhì)證書編號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（初次申請(qǐng)不填）信息公開網(wǎng)址法定代表人及電話 傳真固定資產(chǎn)總值聯(lián)系人及電話（萬元）工作場(chǎng)所建筑面積 檔案室面積注冊(cè)安全工程師專職安全評(píng)價(jià)師數(shù)量數(shù)量□金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)□陸地石油和天然氣開采業(yè)擬申請(qǐng)的法定 □陸上油氣管道運(yùn)輸業(yè)安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍 □石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)□煙花爆竹制造業(yè)□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）申請(qǐng)單位法定代表人承諾書本人

是

法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請(qǐng)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評(píng)價(jià)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評(píng)價(jià)工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險(xiǎn)。二、本人承諾（單位）滿足《安全評(píng)價(jià)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請(qǐng)資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，并對(duì)其真實(shí)性、合法性承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對(duì)本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求開展安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對(duì)作出的安全評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年 月 日管理人員基本情況匯總表職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級(jí)姓名 職務(wù) 專業(yè)能力及證書編號(hào)說明：本表填寫范圍為申請(qǐng)單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請(qǐng)逐一填寫。專職安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級(jí)是否具有注冊(cè)安全及證書編號(hào)工程師資格注：1.一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)專職安全評(píng)價(jià)師請(qǐng)分表、逐一填寫。專職安全評(píng)價(jià)師具有注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請(qǐng)注明證書編號(hào)。安全評(píng)價(jià)師簡歷表姓名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職業(yè)資格等級(jí)注冊(cè)安全工程及證書號(hào)碼師證書編號(hào)身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話全日制畢業(yè)院校學(xué)歷教育及專業(yè)學(xué)位在職畢業(yè)院校教育及專業(yè)出版學(xué)術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)、發(fā)表學(xué)術(shù)論文等情況自我申報(bào)的專業(yè)能力及認(rèn)定方式申報(bào)專業(yè)能力證明材料主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字：年 月 日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年 月 日注：1.專職安全評(píng)價(jià)師應(yīng)全部填寫；專業(yè)能力證明材