肋骨骨折的護理查房李君：各位護士姐妹大家上午好，今天組織大家查房-肋骨骨折病人的護理，通過本次查房我們學習三級查房的基本框架，提高大家對中醫護理的認識，學習肋骨骨折病人的分型，了解肋骨骨折治療的最新進展。下面請主管護士匯報病史。羅丹：患者劉樹瓊，女，78歲，4+天前，患者在田地中勞動時不慎摔倒，遂患者感全身疼痛，尤以右側季肋部部疼痛明顯，當時患者神志清楚，無頭痛、頭昏，無惡心、嘔吐，其家屬將其送入當地醫院，行止痛、對癥等處理，癥狀無緩解，右胸部疼痛加重，為求進一步治療來我院，現門診以“右側肋骨骨折”收住入院，受傷以來，患者精神較差，大小便正常。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，胸廓無畸形，胸部有明顯壓痛，尤以右側胸部為甚，雙側觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹部無壓痛。無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。胸片DR示：右側第6、肋骨折，右側創傷性濕肺。腹部彩超示右側胸腔少量積液，余肝膽胰脾腎未見明顯異常。初步診斷：右側第 6、7肋骨骨折；右側胸腔積液；右側創傷性濕肺。 診療計劃：1、外科二級護理， 普食；2、查三大常規、肝功、腎功、血糖、凝血酶；3、抗感染、活血、抑酸促進骨折愈合，止痛、止咳對癥等處理；4、密切觀察病情的變化，對癥處理。現患者訴胸部疼痛減輕，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，查體：生命體征平穩，胸部有明顯壓痛，雙側觸覺語顫對稱。李君：肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發生骨折。請劉華回答一下病因和病理。劉華：病因：直接暴力：棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力：塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少?；旌媳┝Γ褐苯颖┝蛡鬟_暴力合并作用的結果。肌肉收縮：劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發生骨折，這種類型的骨折多見于體質虛弱、骨質疏松患者。病理：1單處骨折：是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折：是指每肋兩處以上折斷者。多發骨折：指多根肋骨發生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。李君：病理介紹的很詳細，請張稚琴談談肋骨骨折的臨床表現和體征。張稚琴：臨床表現：胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重。呼吸淺促：呼吸表淺，無發紺。骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折。體征：1血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹。2壓痛、異?；顒踊蚬遣烈艄钦鄄课挥忻黠@壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。3胸廓擠壓試驗 即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。4浮動胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸） 。李君：回答的很全面，護理診斷與相關因素有哪些呢？謝孟君：1、疼痛--- 與肋骨骨折、氣滯血瘀有關2、自理缺陷 --- 與骨折疼痛有關3、焦慮--- 與擔心疾病和預后有關4、活動無耐力 --- 與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關5、潛在并發癥：內臟出血，胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內大血管、心臟損傷、氣胸、血胸李君：閉合性單處肋骨骨折應給與止痛、 固定胸廓和防止并發癥等處理。閉合性多處多根肋骨骨折應止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預防感染。開放性肋骨骨折：清創固定，胸膜腔閉式引流術抗感染。治療措施：鎮痛、預防感染、保持呼吸道通暢， 改善呼吸和循環功能。針對以上護理問題應采取怎樣的護理措施？賈蘭：針對疼痛。 目標：病人疼痛能耐受護理措施：1.咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛；肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環境安靜舒適，執行保護性醫療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。5.飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發疼痛。 評價：患者訴疼痛減輕。針對自理缺陷： 目標：病人臥床期間生活需要得到滿足。措施：1、協助病人生活護理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。 4、鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓。 評價：病人的生活需要基本得到滿足。針對焦慮： 目標：焦慮消除。護理措施：1.加強心理護理，以支持療法為主要內容。幫助病 人了解疾病，認識疾病的性質，消除疑慮。 2 .告知病人預后成功案例，增強病人戰勝疾病信心。3.加強巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4.極鼓勵和協助病人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸系統并發癥。評價：通過溝通了解患者的顧慮與擔心有無消除。針對活動無耐力：目標：病人活動耐力提高。護理措施：1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動內容，循序漸進。3、監測患者對活動的反應，并教給患者自我監測的技術：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現以下情況時，應停止活動，并報告醫囑：①如活動中脈搏＜60次/分，或休息時脈搏增快＞110次/分。②脈搏不規則。③活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動后疲勞。評價：病人目前活動程度及活動與休息的方式?；顒恿吭黾优c否。針對并發癥：氣胸：若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。血胸：指胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者。1、小量血胸（ 150~350ml）：無明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀。2、中量血胸（ 350~1500ml）：有明顯失血性休克癥狀。3、大量血胸（大于 1500ml）：有嚴重失血性休克癥狀

,呼吸困難

,缺氧發紺。李君：肋骨骨折檢查方法有X線攝片：常規拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。一般護理措施又有哪些呢？馬蒙：1嚴密觀察病情變化,監測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發紺、呼吸困難等情況并做好記錄；建立靜脈通道,鼻導管3L/分吸氧；安置心電監護。2保持呼吸道通暢 ,鼓勵病人咳出分泌物 ,由于患年老體弱 ,無力咳嗽,協助叩背,震動痰液以利排出，根據呼吸情況做好人工通氣的準備。3為濕化氣管痰液,幫助排出，遵醫囑給予生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid。4觀察胸部呼吸情況 ,以便及早發現有無皮下氣腫 ,縱膈氣腫的演變。觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡。李君：如果并發了血氣胸因及時給于胸腔閉式引流排出積氣積液。請蒙婷談談胸腔閉式引流的原理和護理要點。蒙婷：胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內；當胸膜腔內負壓恢復時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。注意事項：1搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。2胸管與水封瓶之間的引流系統，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。3水封瓶玻璃管應置于液平面以下1—2cm保持直立位。4引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。5水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。6引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節。9擠壓胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。10記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液＞4mL/kg，連續3小時，說明有活動性出血，應通知醫師及時處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續4小時有臨床意義。李君：責任護士病情、護理問題方面提的都比較到位位。我再補充講一下健康教育中經常在說的有效咳嗽和呼吸鍛煉，以及肋骨骨折最新治療和護理新進展。1、如何指導有效咳嗽：協助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時輔以祛痰劑。2、如何指導呼吸功能鍛煉： 1）、腹式呼吸：患者必須充分調動腹部的膈肌進行輔助呼吸， 有利于提高吸氣量和有效通氣量， 彌補通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時用力挺腹，胸部不動，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出，呼吸按節律進行，要求深吸緩呼，吸呼比為 1:2，每分鐘 7-8次，每次10-20分鐘。2）縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經鼻吸氣，經口呼氣，呼氣時口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出， 可提高