附件１天津市名醫堂試點建設基本要求一、醫療機構要求已取得《醫療機構執業許可證》。二、基本場地要求（一）旗艦級名醫堂建筑面積原則上不小于1000平米，所在區域在機構內應相對集中，主要包括名醫工作室、中藥房、中藥庫、煎藥室、資料閱覽室、臨床經驗示教室、宣教觀摩室、候診區、診室，其中診室數量不少于15間，示教室、觀摩室能夠滿足50人同時學習觀摩和召開會議。（二）區域級名醫堂建筑面積原則上不小于500平米，所在區域在機構內應相對集中，主要包括資料閱覽室、中藥房、中藥庫、煎藥室、臨床經驗示教室、宣教觀摩室、候診區、診室，其中診室數量不少于10間，示教室、觀摩室能夠滿足20人同時學習觀摩和召開會議。（三）基層級名醫堂建筑面積原則上不小于300平米，主要包括資料閱覽室、臨床經驗示教室、示教觀摩室、候診區、診室，其中診室數量不少于5間，示教室、觀摩室能夠滿足20人同時學習觀摩和召開會議。中藥房、中藥庫、煎藥室必須設置齊全，且煎藥室面積不少于10平米。三、名醫團隊要求（一）旗艦級名醫堂應有中醫藥領域院士、國醫大師、全國名中醫、岐黃學者每周出診，至少具有1支“杰出名醫團隊”和3支“領軍名醫團隊”以上級別名醫團隊入駐。（二）區域級名醫堂應有市級名中醫、青年岐黃學者、全國中醫臨床優秀人才每周出診，至少具有1支“領軍名醫團隊”以上級別和3支“基層名醫團隊”以上級別名醫團隊入駐。（三）基層級名醫堂應有區級名中醫每周出診，至少具有1支“基層名醫團隊”以上級別名醫團隊入駐。（四）為保證工作質量，每名醫師參與名醫團隊不多于1支，名醫團隊人員組成每6個月可調整一次。（五）“杰出名醫團隊”入駐名醫堂不多于4家，“領軍名醫團隊”入駐名醫堂不多于3家，“基層名醫團隊”入駐名醫堂不多于2家。（六）名醫堂應將名醫團隊入駐及變更情況及時向認定部門備案。

附件2天津市名醫堂試點建設申請表單位名稱：（蓋章）申報名醫堂級別：旗艦級區域級基層級單位負責人：名醫堂負責人：通訊地址：郵政編碼：聯系電話：

一、申報單位基本情況一、基本情況：申報單位的概況，醫療科研教學、醫療收入、基礎設施設備、開展中醫藥服務情況等二、名醫堂建設規劃：參照《天津市名醫堂試點建設基本要求》制定2023年-2025年名醫堂建設規劃二、業務收入和基礎條件情況業務用房情況業務用房總面積（㎡）現有中醫業務用房面積（㎡）可改造用于名醫堂面積（㎡）2019-2021年業務總收入（萬元）總收入中醫藥業務收入總額中成藥收入中藥飲片收入中醫技術收入其他擬建名醫堂情況科室類別數量總面積（㎡）科室配備人員數中醫門診室中醫康復治療室中藥藥劑室中藥煎藥室資料閱覽室宣教室候診區名醫工作室名醫堂中醫診療及康復設備儀器設備名稱型號規格生產廠家購買日期金額（萬元）三、中醫業務開展情況（2019年-2021年）中醫門急診人次占比門急診總人次人次，其中，中醫門急診人次人次，占總門急診總人次％中醫處方（包括飲片、中成藥和中醫非藥物技術服務）占比處方總數張，其中，中醫處方張，占總處方量％；中醫處方中，中藥飲片占％、中成藥占％、中醫非藥物處方占％。中藥飲片種數種中成藥品種數種中醫處方合格率％中醫門診病歷書寫合格率％中醫適宜技術開展情況中醫適宜技術種數種中醫適宜技術名稱四、人員情況人員總數平均年齡職稱情況學歷情況高級中級初級研究生本科專科中專醫師總數中醫執業醫師數中醫助理執業醫師數康復醫師數藥學技術人員總數中藥技術人員數中醫藥技術人員情況職稱情況學歷情況高級中級初級研究生本科專科中專參加中醫藥規范化培訓人員數及所占比例人，占總人員數%主要中醫藥技術人員職稱專業類別五、入駐名醫團隊情況序號名醫團隊級別領銜專家團隊人數團隊具體人員

六、審核意見單位意見負責人（簽章）（公章）年月日各區衛生健康委員會意見（旗艦級可不填寫）負責人（簽章）