產科麻醉臨床指南顧小慧

2013.9.2一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產的麻醉四、分娩鎮痛心血管系統血容量32-34周達高峰，40%-45%孕婦總循環血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環超負荷心臟病產婦心力衰竭肺充血急性肺水腫

血液成分第一產程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產程孕婦屛氣腹內壓心臟負荷剖宮產循環系統明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態妊娠期間血小板計數基本不變妊娠期間血小板活性明顯增強呼吸系統功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）過度通氣子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補呼氣量、余氣量（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素孕婦呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，易發生上呼吸道感染全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔

消化系統胃排空延遲胃內壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓胃排空延遲（進食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內還存留固體食物）神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側的藥物濃度差膜的厚度擴散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經肌肉阻滯藥芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響。

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現已被芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時效μ阿片受體激動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續使用無蓄積效應。布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當；有封頂效應，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優點。曲馬多主要作用于μ受體，鎮痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮痛時間長，可維持4-6小時，鎮靜安定藥

安定鎮靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內即可進入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮靜、肌張力減退、發紺以及對應激的損害。咪達唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮痛藥有協同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦。氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術出血量。因此，剖宮產的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷局部麻醉藥布比卡因具有較高的蛋白結合率，胎盤的轉運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機理是阻滯心肌細胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應用于產科麻醉。同分異構體（布比卡因）SR產生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構體布比卡因的S異構體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運動－感覺神經阻滯分離

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮痛：常用濃度為0.075～0.125%羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經刺激。剖宮產的麻醉麻醉前的評估及注意事項麻醉方法麻醉評估多數產科屬急癥性質，麻醉醫師首先應先詳細了解產程經過，對母胎情況做出全面評估，了解既往病史，藥物過敏史，家族遺傳病史及術前禁食禁飲情況。急診全以飽胃對待。禁食禁飲情況在美國，目前的共識是：生產期間應禁忌固體食物。擇期剖宮產的患者禁食6-8小時對估計有手術可能者盡早開始禁食禁飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產前給予胃酸中和藥。手術時機應根據禁食的種類和量決定。對妊娠高血壓綜合癥、先兆子癇、子癇及有大出血可能的產婦，麻醉前應總結術前治療用藥情況，并做好急救與異常出血的準備。麻醉機、氧氣、吸引器、急救設備和藥品常規開放靜脈，預防性擴容注意預防仰臥位低血壓綜合征Apgar評分（心率、呼吸、肌張力、神經反射、皮膚色澤），小兒搶救設備麻醉選擇：可選用的麻醉方法包括（1）區域性麻醉（Intrathecalanesthesia和continuouslumbarepiduralanesthesia）；（2）全身麻醉（Generalendotrachealanesthesia）；（3）麻醉監護加局麻（Monitoredanesthesiacare）。每一種麻醉方法都有各自的優點和缺點。全身麻醉時的產婦死亡率要比區域性麻醉時的產婦死亡率高。在全麻下出生的新生兒的亞普格氏評分（ApgarScore）比在區域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低。區域性麻醉和麻醉監護加局麻也有它們特有的適應征和禁忌征。所以，麻醉的選擇應根據患者的具體情況而定。不管使用哪一種麻醉方法，都要做好預防和治療各種麻醉并發癥的準備。前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準備循環功能狀態、貧血程度、出凝血功能（血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間測定）、DIC過篩試驗，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內阻滯。注意事項產婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內麻醉全麻誘導注意事項；開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管，監測中心靜脈壓和尿量；防治DIC：嚴密監測，預防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。羊水栓塞分娩過程中羊水突然進入血液循環引起的：

1、過敏性休克

2、急性呼吸循環衰竭

3、急性彌散性血管內凝血（DIC）羊水內容及危害

羊水構成：胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物；

危害：進入孕婦血液循環，引起肺動脈栓塞和痙攣、DIC和過敏性休克。臨床表現突然出現的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷、休克、DIC。前驅癥狀寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等癥狀。羊水栓塞的診斷典型的臨床表現＋輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），邊診斷邊搶救！

羊水栓塞的治療搶救措施

1、抗過敏：大劑量皮質激素（氫化可的松、甲強龍等）；

2、控制呼吸、充分給氧；

3、解除肺動脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4、抗休克：擴充血容量、糾正酸中毒、適當給予血管活性藥物等；

5、防治DIC：盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；

6、預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當使用利尿劑；

7、產科及其他支持對癥處理；

分娩鎮痛在美國，產科麻醉界已有了新的共識：只要母親有止痛的要求就可以開始實施分娩鎮痛而不是向以前認為的那樣要等到宮口開張到一定的大小時才開始實施。但止痛的方法應依據患者的病史情況、產程的進展、以及醫療條件而定。麻藥在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最佳用量是指能達到良好止痛效果的同時又不會引起明顯的運動障礙的最小劑量。在美國，常用的腰段硬膜外麻醉藥包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：0.0625-0.125%布比卡因（bupivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2%羅哌卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它藥物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小時5至15毫升的速度給藥。椎管內麻醉（IT）：向蛛網膜下腔注射嗎啡類藥物或局麻藥物或聯合使用這兩類藥物可提供快速、有效、和時間有限的分娩鎮痛。常用的椎管內麻醉藥物包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：布比卡因（bupivacaine）或羅哌卡因（ropivacain