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文檔簡介

XX院輸血/血液品治療知同意書

房床號：

疾介紹和療議根據(jù)病情需/危：：：________________________妊娠史：________________________1

2、-HCVHIV4___5、HBsAb、___7HBeAb___性8、HBcAb___體+□治潛在風(fēng)和策血//液/血/如下治血液制品體的1.我理解任何所用藥物都可能2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)過敏反；；3)；4)感染艾滋病、梅毒；；巨細(xì)B病；7)其他_________________________________________________________________________3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)特風(fēng)險或要危素一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。XX院輸血/血液品治療知同意書患、患者屬患的定護、權(quán)托意:血血/我們受血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難（同”“同”血/血/血液同”或“同”）輸血次數(shù)患簽簽名日期如患者無簽知同書請授的屬此名輸血次數(shù)

患者家屬簽名

與患

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