胃癌根治術手術護理查房

手術室：豆巧蓮年5月第一頁，共32頁。一、解剖、病理分型胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續十二指腸。成人容量約為1500ml，除包容食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內分泌功能。大部分位于左季肋區，小部分位于腹上區。胃有3個部分組成：1.胃底，位于賁門左側，是高于賁門程度的部分；2.胃竇，位于角切跡的右方；3.胃體，介于胃體和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標志，也是胃十二指腸的分界限第二頁，共32頁。一、解剖、病理分型毗鄰：〔1〕胃前壁右側：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接同腹前壁相連，是胃的觸診部位〔2〕胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺〔3〕胃左側：膈，并為左肋弓掩蓋。〔4〕胃底：膈、脾相鄰胃的形態：1、上下二口：上口：賁門，下口：幽門。2、大小二彎：胃小彎、胃大彎.前后二壁：前壁：貼腹前壁，后壁：貼胰、腎第三頁，共32頁。一、解剖、病理分型第四頁，共32頁。一、解剖、病理分型第五頁，共32頁。一、解剖、病理分型第六頁，共32頁。一、解剖、病理分型第七頁，共32頁。一、解剖、病理分型第八頁，共32頁。二、病因及臨床表現胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后)

發病率：男性萬，女性萬每年新發胃癌患者達40萬人，死亡人達30萬人病因包括：1、飲食因素：飲食與胃癌的病因關系親密，可以說是胃癌的病因中無所爭議的一點。2、幽門螺桿菌(HP)感染：胃內幽門螺桿菌感染是重要的胃癌的病因，世界衛生組織已將幽門螺桿菌定為人類胃癌發生的一級致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃潰瘍、胃息肉、

慢性萎縮性胃炎、殘胃4、環境遺傳因素胃癌可分為早期胃癌和進展期胃癌早期胃癌(EGC):病灶進犯黏膜及黏膜下層，不管病灶大小，有無淋巴轉移；進展期胃癌(AGC):病灶進犯肌層及以下第九頁，共32頁。二、病因及臨床表現胃癌的病癥1．早期胃癌70%以上無明顯病癥，隨著病情的開展，可逐漸出現非特異性的、醋似胃炎或胃潰瘍的病癥，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。2、進展期胃癌病癥見胃區疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發熱等。第十頁，共32頁。二、病因及臨床表現賁門癌主要表現為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區癌常無明顯病癥，直至腫瘤宏大而發生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現較晚；胃竇小彎側以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的病癥出現較早，當腫瘤延及幽門口時，那么可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻病癥。癌腫擴散轉移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而出現相應病癥。第十一頁，共32頁。三、診斷和治療〔一〕病癥1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2．原有長期慢性胃病史、近期病癥有明顯加重。

3．中年人既往無胃病史、短期出現胃部病癥。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現消化道病癥。(二)體征

1．上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。

2．鎖骨上窩淋巴結腫大。(三)胃鏡、X線、B超、CT檢查胃部癌灶或轉移病灶。

(四)組織學及細胞學明確病理類型。

第十二頁，共32頁。三、診斷和治療胃癌的治療手術治療、放射治療、化學治療、免疫治療〔手術治療是目前最重要的治療方法〕1、根治性切除術：根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。(1)根治性切除范圍應包括原發病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網膜，十二指腸第一部分和區域淋巴結以及部分受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。〔2)擴大根治性切除范圍除了上述內容外，還要切除全胃或鄰近受進犯的橫結腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結等。第十三頁，共32頁。三、診斷和治療2、姑息性切除術：凡胃癌已有腹膜或淋巴結廣泛轉移時，而原發腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術者，可以做姑息性胃切除術。這種手術可以減輕病人臨床病癥，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發癥。術后再輔以化療、中藥治療，可以延長病人的生存期現。3、短路手術：適用于晚期胃癌不能手術切除，同時伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結腸前或結腸后胃空腸吻合術。一般捷徑手術不能進步療效，但能減輕病人痛苦，進步其生存質量第十四頁，共32頁。四、病史介紹姓名：洪蘭英性別：女籍貫：河南省永城市年齡：57歲婚姻狀況：已婚入院日期：-04-11病史陳述者：患者本人及家屬主訴：左上腹部疼痛不適1月余現病史：一月前無明顯誘因出現左上腹部疼痛不適，疼痛呈持續性，進食后明顯，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無嘔血，進食后腹脹不適，伴有噯氣反酸，無胸悶和呼吸困難，無腹瀉、黑便。當時考慮胃炎，對癥治療效果欠佳。4天前來我院查上腹部CT示：胃大、小彎壁增厚。上消化道造影示：胃癌？門診以“胃占位〞收住外二科第十五頁，共32頁。四、病史介紹既往史：既往體健，10年前因闌尾炎在當地手術治療，術后恢復良好。無高血壓、糖尿病、心臟病史。無傳染病病史。無藥物過敏史體格檢查：T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP155/91mmHg術前檢測：第十六頁，共32頁。四、病史介紹第十七頁，共32頁。四、病史介紹第十八頁，共32頁。五、手術配合〔巡回護士〕〔一〕術前訪視1.全身情況的評估：包括生命體征、身高、體重、營養狀況、皮膚完好性、血管情況、肝腎功能，有無運動障礙、過敏史、體內有無金屬植入物等2.既往病史。3.現病史。4.溫馨提示〔1〕請您在術前禁飲、禁食〔2〕請您將手術中需要的X線，MRI和藥品與手術日晨準備好帶入手術室〔3〕請勿將您的貴重物品帶入手術室〔如首飾、現金、手機等〕〔4〕請您在手術日換好衣服，排凈大小便，不化裝進入手術室第十九頁，共32頁。五、手術配合〔巡回護士〕〔二〕巡回術中配合

1.病人到手術間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術平安核查表、手術名稱、部位、術前準備、攜帶物品等工程。

2.建立靜脈通道，協助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，防止病人皮膚與手術床直接接觸，妥善固定病人。

3.對好燈光，暴露手術野，協助術者穿手術衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。

4.術中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術中用物并登記。

5.核對手術所需用的高值用品并做好登記。

6.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數目并登記。

7.正確填寫各項手術護理記錄單以及標本信息。

8.護送患者進ICU或病房，與病房護士交接患者信息。9.整理手術間，復原手術間固定物品消毒使之處于備用用狀態。第二十頁，共32頁。五、手術配合〔巡回護士〕術后護理送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命體征穩定的患者，有麻醉醫生、手術醫生、手術室巡回護士一起護送。注意保暖，保護各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當班護士做好交接班工作。妥善將患者安置在病床上。2.術后帶管回ICU患者必須先通知ICU準備好呼吸機和搶救器材，同時準備好呼吸囊。手術醫生麻醉師手術室人員一起護送回ICU，將患者的相關資料，藥物等于ICU護士交接手術后回訪手術后1-3天回訪患者，巡回護士和器械護士均可?；卦L目的是詢問患者恢復情況，特別是切口情況，有無感染。觀察負極板粘貼部位皮膚情況；觀察手術受壓部位的皮膚、感覺、有無神經功能障礙和損傷；觀察靜脈穿刺部位情況第二十一頁，共32頁。五、手術配合〔器械護士〕器械準備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提早15分鐘洗手，整理器械臺，準備手術所需用物，檢查器械的完好性、與巡回護士清點物品，配合手術醫生進展鋪巾第二十二頁，共32頁。1、上腹正中切口遞手術刀和電刀、吸引器連接

2、探查腹腔

遞水術者濕手，S鉤暴露手術野3、別離大網膜遞胸止別離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎

4、切斷左、右胃網膜血管遞胸止別離鉗夾，組織剪斷，4號線結扎或中圓針4號線縫扎

5、別離去除肝十二指腸韌帶遞胸止別離、鉗夾，組織剪剪斷，4內肝動脈側的淋巴組織號絲線結扎或縫扎6、別離全部小網膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動脈號絲線結扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹

8、封閉遠端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。

9、切斷結扎胃左動脈、靜脈，遞胸止、組織剪，帶4號線結扎保存胃右動脈

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側，遞大彎鉗近端夾胃大彎側11、移除胃標本，胃大彎處

遞艾麗絲牽開，遞吻合器身松開腸鉗，放入吻合器身

12、空腸處作荷包，放入吻中號圓針4號線縫荷包，遞吻合器合器釘座，在胃后壁作釘座，吻合器胃—空腸吻合13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合

14、沖洗腹腔，放置腹腔

遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關腹。遞刀片、引流管。第二十三頁，共32頁。。P1

：恐懼與環境陌生缺乏麻醉和手術的知識擔憂疾病預后有關。預期目的：焦慮減輕。

Ⅰ1

術前訪視病人，與患者交流時態度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。

Ⅰ2

仔細理解患者及家屬對疾病和手術的認識程度，理解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。

Ⅰ3

介紹手術室的環境，說明手術及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

Ⅰ4

患者接到手術室后，應熱情接待患者，提供安靜舒適的環境，減少不必要的壓力刺激.

O1

：患者對手術及麻醉知識有所理解，焦慮減輕，能積極配合手術。第二十四頁，共32頁。

P2：舒適改變：與術前準備、術后疼痛、

置腹腔引流管有關。

預期目的：無明顯感覺不適。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及對手術的重要性。Ⅰ2因注射術前針訴口干，可給于濕棉簽潮濕口唇。

Ⅰ3由于手術創傷大，術后可用鎮痛些藥物。

Ⅰ4術前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導病人采取舒適的體位。

O2：患者無明顯不適，并能承受上述治療措施。P3：術中有生命體征改變的可能：與術前禁食禁飲術中失血有關預期目的：術中生命體征平穩。

1術前應快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據醫囑調節輸液速度，準確記錄出入量，以到達循環穩定。

2術中親密觀察心率血壓變化，如因手術操作所致的循環紊亂，應暫停手術，待情況好轉后再進展手術，也可靜脈注射阿托品預防和治療。3保持呼吸道通暢,

防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外O3：患者術中生命體征平穩，無上述意外發生。

第二十五頁，共32頁。P4：潛在性皮膚受損的危險：與術中使用高頻電刀術中體位有關。預期目的：皮膚完好。1術前應除患者的金屬飾品，有假牙的應取下。

2術前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。

3將患者四肢用布包好，妥善固定，防止身體暴露部位接觸手術床。電刀負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。

4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，假如墊單不慎潮濕立即加鋪枯燥的墊單5術畢搬動患者時，動作平穩，給予適當的支托，注意保護傷口

引流管防止牽拉傷口及引流管脫出。

O4：患者術后皮膚完好，無受壓，腹腔引流管通暢，妥善固定。

P5:有感染的危險：與手術室人員未嚴格執行無菌操作規程及老年人機體抵抗力下降有關。預期目的：無感染發生。術前30分鐘開層流，手術過程中應盡量減少開關門保持手術間內的正壓。2術前評估患者有無發熱及其身體其他部位有無感染，保持手術間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術中注意保暖。3手術器件及用物滅菌合格，并將無菌包內外指示卡貼于手術安全核查表的反面，與病歷一起存檔。

4嚴格執行無菌操作，防止污染，術中接觸過胃腸內容物的血管鉗、吸引器頭、紗條等物品應視為污染不得再用。

O5：患者術后切口愈合良好，無感染發生。第二十六頁，共32頁。

P6：高危險性傷害：與外科手術中異物遺留有關

預期目的：物品清點無誤。1手術前應徹底檢查手術間，將遺留在手術間內的紗布縫針等物品移出手術間。

2手術前洗手護士與巡回護士共同