肺炎西京醫院呼吸內科史皆然第一頁，共62頁。語言選擇pneumoniaпнеймонияはいえん

肺炎feiyan

第二頁，共62頁。課本及參考教材第三頁，共62頁。課程安排肺炎總論社區獲得性肺炎醫院獲得性肺炎肺炎各論第四頁，共62頁。學習要求肺炎學習并不難診斷治療是重點診斷治療首要治療抗感染須分社區和醫院{{確診要點四加一病情評估是難點第五頁，共62頁。第六頁，共62頁。肺組織肺泡終末支氣管肺間質概述微生物理化因子過敏原第七頁，共62頁。肺炎特指是感染肺炎＝肺部感染？第八頁，共62頁。分類按地點大葉、小葉、間質性急性、慢性、亞急性按解剖按病程按病原細菌、病毒、真菌……社區、醫院、護理院分類方法多且亂記住病原和地點第九頁，共62頁。臨床特點病史：癥狀：體征：檢查：影像學、病原學肺內、肺外視、觸、叩、聽5×W第十頁，共62頁。病史臨床特點1WhoWhenWhereWhyHow病人的根本情況暴露和發病時間發病原因和誘因區分社區和醫院病情變化和特點5WWWWWw第十一頁，共62頁。

癥狀臨床特點2肺外肺內第十二頁，共62頁。全身體征

臨床特點3典型單一性胸肺特殊多重性視、觸、叩、聽第十三頁，共62頁。影像學檢查：肺本質、間質改變病原學檢驗：病原培養、藥敏試驗檢查檢驗臨床特點4證實肺炎的存在確定感染的元兇第十四頁，共62頁。肺本質滲出性病變：增生性病變：壞死性病變：葉段實變、斑片結節狀、團塊狀空洞、或伴液平肺間質毛玻璃：網紋狀：影像學檢查粗、細網狀、網結節小片狀、大片狀第十五頁，共62頁。第十六頁，共62頁。影像學檢查大葉性肺炎第十七頁，共62頁。影像學檢查大葉性肺炎第十八頁，共62頁。小葉性肺炎影像學檢查第十九頁，共62頁。病原學檢驗臨床特點4內容：病原菌培養、藥敏試驗標本：痰液、血液、胸腔積液肺泡灌洗液……確定感染的元兇第二十頁，共62頁。痰液質量保證在抗生素治療前采集標本先嗽口，咳嗽，取膿性痰盡快送檢，不超過2小時特殊病原檢查應送檢3次——①————②——③第二十一頁，共62頁。質量鑒定合格的痰WBC>25個/LPSq.cell<10個/LPSq.cell:WBC<1:2.5鏡檢第二十二頁，共62頁。半定量培養----細菌劃線計數法第二十三頁，共62頁。培養結果（象限）相應菌量cfu/ml臨床意義1+≤104多為污染2+105±污染可能大重復培養（1+污染；2+難定；3+為感染）感染菌可能大重復2-3+為感染菌多為感染痰培養結果判讀3+

106±4+

≥107第二十四頁，共62頁。其它呼吸道標本及意義經環甲膜穿刺吸引(TAA)≥105經人工氣道內吸引(ETA)≥105支氣管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染樣本毛刷(PSB)≥103經胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103第二十五頁，共62頁。診斷標準確診要點四加一檢查：胸部X線影像改變病癥：新出現或加重±胸痛體征：肺實變±濕羅音檢驗：WBC>10×109/L或<4×109/L±核左移發熱{四一+第二十六頁，共62頁。診斷病情評估病情評估是難點可分門診與住院六類指標15項具備二項就住院菌血癥或肺外遷徙性病灶M年齡A：≥65歲根底疾病：免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病D糖尿病、腫瘤、貧血生活處所：Nursinghome生命指征：Stateofconsciousness、T、R、P、BP化驗檢查：WBC、HCT、PaO2、Cr、pH、X線ADNSTRPBWHOCFXMABCDFHMNOPRSTWX第二十七頁，共62頁。重癥病人有危險診斷病情評估選擇送入呼吸監呼衰腎衰循環衰肺部浸潤影擴展2：2＋肺葉病變5：PaO2/FiO2＜2509：收縮壓＜90mmHg6：舒張壓＜60mmH3：R≥30次/分判定標準分兩段：主要三衰一擴展次要二五九六三具備一主或二次{第二十八頁，共62頁。合理使用抗生素區別社區和醫院經歷治療面要全靶向治療對病原熟悉藥理和藥效結合實際看指南第二十九頁，共62頁。治療對癥支持化痰排痰抗生素全身治療理合用使稀液引流第三十頁，共62頁。第三十一頁，共62頁。社區獲得性肺炎

CommunityAcquiredPneumonia，CAP在醫院外罹患的肺炎？在醫院內感染而于出院后發病者？在院外處于埋伏期，而在入院后發病者第三十二頁，共62頁。SP〔I〕青霉素仍可選擇，需進步劑量〔R〕換用頭孢類、新喹諾酮類或萬古霉素、亞胺培南支擴并肺炎，銅綠假單胞菌常見，藥物選擇應兼顧疑有吸入時應結合甲硝唑或克林霉素，或優先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸于熱退和病癥明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異重癥肺炎患者的支持治療非常重要CAP抗菌治療—初始經歷第三十三頁，共62頁。確診CAP門診住院根底疾病危險因素無有有無PA可能無有根底疾病危險因素CAP抗菌治療—初始經歷評估15點第三十四頁，共62頁。CAP門診治療無根底疾病和(或)附加危險因素患者病原體：SP、MP、CP、HI等藥物選擇：新大環內酯類、多西環素β-內酰胺類，必要時＋大環內酯類有根底疾病和(或)附加危險因素患者(2/15)病原體：rSP、MP、CP、HI、腸道G—桿菌等藥物選擇：β-內酰胺類PO＋大環內酯類/多西環素或呼吸喹諾酮類第三十五頁，共62頁。HI、SPMP、CP無根底疾病和(或)附加危險因素者β-內酰胺類CAP治療——門診大環內酯類大環內酯類＋β-內酰胺類第三十六頁，共62頁。MP、CP腸道G—桿菌rSP、HI有根底疾病和(或)附加危險因素者新大環內酯類β-內酰胺類CAP治療——門診呼吸喹諾酮類喹＝魁魁梧＝強有力第三十七頁，共62頁。CAP初始治療—住院治療無根底疾病和附加危險因素患者病原體：SP、HI、MP、CP、復合感染、軍團菌藥物選擇：β-內酰胺類IV＋大環內酯類或呼吸喹諾酮類有根底疾病和附加危險因素患者(2/15)病原體：HI、DRSP、MP、CP、復合感染、厭氧菌、軍團菌等藥物選擇：β-內酰胺類IV〔三代頭孢〕或β-內酰胺類/酶抑制劑復合制劑IV＋大環內酯類/多西環素或呼吸喹諾酮類第三十八頁，共62頁。無PA感染可能患者常見病原體：SP、HI、腸道G—桿菌、SA、CP等藥物選擇：β-內酰胺類IV＋大環內酯類或新喹諾酮類有PA感染可能患者藥物選擇：β-內酰胺類IV＋抗PA喹諾酮類、或抗PAβ-內酰胺類IV＋氨基糖苷類IV＋大環內酯類/非抗PA喹諾酮類CAP初始治療—RICU治療構造肺病、激素、抗生素、營養不良第三十九頁，共62頁。CAP初始治療－－療效評價治療后48～72h應對病情和診斷進展評價有效：體溫呼吸道癥狀無效：癥狀無改善改善惡化第四十頁，共62頁。藥物不敏感：未能覆蓋致病菌或細菌耐藥病原體特殊：如結核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病出現并發癥：(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)非感染性疾病誤診為肺炎CAP初始治療－－失敗的原因第四十一頁，共62頁。醫院獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumonia，HAP指入院時不存在、也不處感染埋伏期，而于入院48h后在醫院〔包括老年護理院、康復院〕內發生的肺炎在醫院內獲得感染、而于出院后48h內發病者？第四十二頁，共62頁。確診HAP早發輕、中癥晚發重癥HAP的抗菌治療—經歷治療第四十三頁，共62頁。HI、SP腸道G—桿菌MSSA頭孢類ⅡⅢ氟喹諾酮類β內酰胺類＋抑制劑HAP抗菌治療—早發/輕-中癥經歷治療1第四十四頁，共62頁。喹諾酮類或氨基糖苷類結合以下藥物之一：抗假單胞菌β內酰胺類廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑碳青霉烯類萬古霉素有效抗真菌藥物HAP抗菌治療—晚發/重癥腸道G—桿菌厭氧菌、真菌PA、MRSA不動桿菌頭孢類ⅡⅢ氟喹諾酮類經歷治療2β內酰胺類＋抑制劑廣譜第四十五頁，共62頁。HAP的抗菌治療—療程療程應個體化，取決于病原體、嚴重程度、根底疾病及臨床治療反響等HI：10～14天腸桿菌科細菌、不動桿菌：14～21天卡氏肺孢子蟲：14～21天軍團菌、MP及CP：14～21天PA：21～28天MSSA：21～28天，MRSA：可適當延長第四十六頁，共62頁。HAP抗菌治療—無效原因診斷有誤〔不準確〕病原體去除困難〔不徹底〕二重感染或肺外擴散〔不局限〕因不良反響限制用藥〔不耐受〕系統性炎癥致MODS〔全身反響〕第四十七頁，共62頁。HAP的預防〔六環節〕患者取半坐位以減少吸入危險性醫源性操作的各環節盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間防止或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑防止呼吸道部分應用抗生素選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染體位操作插管制酸劑抗生素脫污染第四十八頁，共62頁。肺炎各論肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎真菌肺炎第四十九頁，共62頁。肺炎球菌肺炎沿Kohn孔擴散大葉性肺炎〔4期〕對肺構造無破壞，愈后不留瘢痕肺炎球菌肺炎高熱、寒戰、咳嗽、鐵銹色痰、胸痛實變體征、濕羅音血象：增高，核左移X線：實變、葉段性病原學：肺炎鏈球菌SP，G+，無內、外毒素，莢膜致病，3型最強青霉素大環內酯類2、3代頭孢喹諾酮第五十頁，共62頁。2、3代頭孢β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類流感嗜血桿菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎HI，G—小桿菌，莢膜不致病，6型最強高熱、寒戰、咳嗽膿痰、呼吸衰竭實變體征、濕羅音血象增高，核左移X線：斑片狀影，伴空洞形成小葉性肺炎易形成空洞根底肺病者病原學找到HI第五十一頁，共62頁。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎類細菌，細胞內病原呼吸道傳播，兒童和青少年易患CAP中構成比例增加氣管-支氣管、細支氣管炎、肺炎發熱38℃左右，干咳，可伴咳痰X線多樣：間質改變、支氣管肺炎…血清冷凝集試驗≥1：40或血清抗體陽性有意義良性經過，病癥可持續數周大環內酯類、四環素、喹諾酮療程10-14天第五十二頁，共62頁。軍團菌肺炎軍團菌肺炎需氧G—桿菌，細胞內病原，外膜蛋白、LPS、多種蛋白酶致病老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表現中毒病癥、呼吸道、消化道病癥呼吸、循環衰竭X線：斑片狀、肺段實變，伴空洞或胸液細菌培養＋或血清學＋確診紅霉素重癥＋利福平新大環內酯類喹諾酮類第五十三頁，共62頁。葡萄球菌肺炎G+小球菌，血漿凝固酶和毒素致病，易耐藥起病急，開展快，病癥〔中毒呼吸〕重早期體征與病癥不平行，實變體征、濕羅音，可并發膿胸血象增高，核左移；X線：吸入型為小片狀－葉段性—膿腫血行播散型為多發大小不等的斑片或團塊影—迅速為多發的含氣囊腫病原學找到SAMSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代頭孢MRSA：糖肽類，必要時＋利福平或呋西地酸可原發、吸入和血行播散感染，引發炎癥、壞死葡萄球菌肺炎第五十四頁，共62頁。2、3代頭孢菌素有效重者＋氨基糖苷類或喹諾酮類ESBLs：應選β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑、或亞胺培南克雷伯桿菌肺炎肺炎桿菌，腸桿菌科，G—，吸入致病發熱、寒戰、咳嗽磚色痰、呼吸困難血象增高，核左移X線：大葉實變或小葉浸潤，伴膿腫可見程度裂下墜征下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養出KP克雷伯桿菌肺炎第五十五頁，共62頁。銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎非發酵菌，需氧G—桿菌，HAP常見，吸入致病中毒病癥重，高熱、相對緩脈，精神、神經病癥咳嗽、翠綠或黃膿痰、呼吸困難呼吸衰竭常見血象增高，核左移X線：支氣管炎型、實變型和膿腫型實變體征、濕羅音下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養出PA抗PA

β內酰胺類亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮類結合第五十六頁，共62頁。致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌條件致病：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不一樣，呼吸道病癥不典型新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隱球菌等對伊曲康唑敏感兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反響重真菌肺炎第五十七頁，共62頁。克雷白桿菌肺炎咳(