抑郁癥臨床處理熱點解讀第一頁，共45頁。年APA年會老年抑郁癥診治策略討論年APA抑郁癥治療理論指南解析第二頁，共45頁。年APA抑郁癥治療理論指南TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第三頁，共45頁。背景與目的在系統復習了1999年1月至2006年12月所發表的英語文獻根底上對原來的第2版指南進展了重新修訂，增加了最新的循證證據和治療理念；新版?指南?的目的旨在為醫生提供可參考的治療方案，指導臨床理論TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第四頁，共45頁。[III]有個別的實踐經驗支持[II]有中度的臨床信度支持[I]有充分的臨床信度支持推薦級別TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第五頁，共45頁。推薦概要

1.精神病的治療推薦2.急性期治療推薦3.鞏固期治療推薦4.維持期治療推薦5.停藥期治療推薦6.影響治療的臨床因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第六頁，共45頁。推薦概要——精神病的治療推薦以下為貫穿于抑郁癥治療幾個時期(急性期、穩固期、維持期、停藥期)的10條推薦：a、確定治療方案并堅持治療b、全面的精神病學評估c、評估患者的安全性d、確定適合的治療環境e、評估功能損害和生活質量f、和其他醫生協調患者的治療方案g、監測患者的精神狀態h、對治療效果進行評估i、強化治療j、提供患者及家庭教育TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第七頁，共45頁。急性期的治療初始治療形式的選擇評價治療效果的充分性治療無效的解決策略TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第八頁，共45頁。初始治療形式的選擇急性期治療最少6-12周，治療目的為到達病癥緩解，完全恢復患者基線功能程度；除日常精神治療外，還需藥物治療、其他軀體療法〔如：電休克、光療〕、側重抑郁的心理治療、軀體心理結合治療；起始治療方法的選擇受許多治療因素的影響，包括病癥、是否有合并癥或社會心理壓力、患者的治療史和治療愛好；對于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療；伴有精神病癥的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥結合治療或電休克治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第九頁，共45頁。藥物治療為急性期推薦的治療方式之一疾病嚴重程度治療措施藥物治療心理治療藥物聯合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關系問題，心理沖突，或伴發人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度，不伴精神癥狀選擇不選擇選擇選擇重度，伴精神癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯合治療選擇TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十頁，共45頁。選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素患者的喜好之前藥物治療效果的性質相關的有效性和效能安全性，耐受性和預期副作用伴發的精神或軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費用TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十一頁，共45頁。抗抑郁藥對細胞色素P450酶的抑制作用是

初始選藥需要考慮的因素之一

1A22A62B62C82C92C192D62E13A4阿米替林+++安非他酮+++西酞普蘭++++去甲丙咪嗪+++++++++去甲文拉法辛+度洛西汀++艾司西酞普蘭++氟西汀

諾氟西汀++

++++++++

++++++

+++

+丙咪嗪++++米氮平++去甲替林++++++帕羅西汀++++++++++吉蘭+++++++舍曲林+++++++++++文拉法辛++++++=強抑制劑；++=中度抑制劑,+=輕度抑制劑TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十二頁，共45頁。米氮平為急性期藥物治療的優選藥物之一起始抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的副反響，平安性或耐受性對患者個體的影響，以及花費、患者的愛好和先前的用藥史；還要考慮藥物的藥理學〔半衰期、P450酶作用、藥物間互相作用〕TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十三頁，共45頁。穩固期強力推薦急性期治療有效的藥物使用急性期治療有效的抗抑郁藥物，用藥劑量、強度、頻率保持不變，繼續治療4-9個月[I]急性期ECT治療有效的患者，應該承受穩固期藥物治療或ECT治療[I]，預防復發效果ECT治療=去甲替林和鋰鹽結合治療＞去甲替林的單獨治療減少患者抑郁癥復發危險目標TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十四頁，共45頁。敏感患者，包括有過三次或以上發作的患者，慢性抑郁癥患者，有額外復發危險因素的患者〔如存在殘留病癥，持續的心理社會應激，發作年齡早，有心境障礙的家族史〕等[I]其他決定維持治療時應考慮的因素有：患者的愛好，承受治療的類型，穩固治療期副作用的發生，復發的可能性，之前抑郁發作的頻率和嚴重程度〔包括精神病或自殺危險性〕，緩解后抑郁病癥是否持續存在，伴發疾病的存在等[II]維持期治療應減少患者復發風險減少敏感患者抑郁癥復發風險目標TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十五頁，共45頁。急性期和穩固期治療有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對先前一次的抑郁發作療效尚可，建議處方一樣劑量的藥物用于維持期治療

維持期治療可選用急性期和穩固期有效的藥物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十六頁，共45頁。停藥期應監測患者情況，確保病癥穩定緩解停藥期間，應該逐漸停藥或暫時換用其他長效抗抑郁藥物，以降低撤斷綜合征的危險性[II]停藥期間和停藥后都應持續監測患者幾個月，一旦出現病癥復發，需要承受另一個療程的充分治療[I]在停頓抗抑郁治療以后復發的患者，應該看作是另外一次的抑郁癥發作，承受急性期治療、穩固期治療甚至維持期治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十七頁，共45頁。a.精神因素b.人口統計學和社會心理學因素

c.日常合并用藥情況影響治療的臨床因素臨床特征影響治療方法TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十八頁，共45頁。對自殺傾向的患者，精神病學醫生應采用強化療法，藥物和心理聯合治療[II]1.抑郁癥發作時伴精神癥狀的患者，應聯合應用安定和抗抑郁藥或電休克治療(ECT)[I]2.以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯合治療[II]。如癥狀持續存在，推薦采用電休克治療[I]3.對伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥[I]的同時，考慮應用心理和藥物聯合治療人格障礙癥狀[II]4.精神因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十九頁，共45頁。人口統計學和社會心理學因素男女評估工程和治療方法不同[I]對懷孕或方案懷孕的女性抑郁癥患者，應小心慎重評估風險效益，選擇合適患者和胎兒的療法[I]老年患者和肝腎功能損害的患者，應調整藥物劑量[I]抑郁癥治療效果的評估，應考慮語言障礙、文化差異的影響[I]家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，且為初步評價的重要因素[I]TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十頁，共45頁。應重視抑郁癥用藥與其他日常合并用藥間潛在的互相作用[I]對于先前合并高血壓或心臟病的患者，建議應用抗抑郁藥的同時監測生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA-評估心率和血壓)[I]對于糖尿病[II]、有過睡眠窒息的[I]、病毒感染〔如HIV、HCV〕[I]的患者，在開場抗抑郁藥物治療或進展重大藥物劑量調整時，有必要和患者的治療醫生溝通協商當伴發軀體疾病的抑郁癥患者使用ECT治療時，要注意評估和識別需要進展ECT技術調整的疾病，如心臟疾病，高血壓，中樞神經系統病變[I]日常合并用藥情況TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十一頁，共45頁。小結抑郁癥的治療應全面評估患者情況，醫生應向患者介紹治療方案的信息，評估治療的充分性；對輕中或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為初始治療從抗抑郁藥的平安性、耐受性、藥物藥理學及復發風險等因素考慮，SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮為急性期的優選藥物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十二頁，共45頁。年APA年會老年抑郁癥診治策略討論年APA抑郁癥治療理論指南解析第二十三頁，共45頁。老年抑郁癥的患病率Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁癥患病率的代表性研究第二十四頁，共45頁。老年抑郁癥的識別率低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁病癥易被誤認為老年化過度或軀體疾病認知功能損害使老年患者抑郁癥的診斷更加困難老年人本身傾向于淡化病癥嚴重性，回絕成認患病，不認為興趣喪失和疲乏是抑郁的表現約16%的老年抑郁癥患者未被識別和診斷，其原因主要在于：第二十五頁，共45頁。不能有效識別老年抑郁將會導致沉重負擔

未識別老年抑郁功能降低/致殘率增加衛生資源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry:211-21.第二十六頁，共45頁。

如何有效識別老年抑郁癥患者？第二十七頁，共45頁。老年抑郁癥的診斷步驟

123詳細的病史篩查量表〔GDS,Beck,CES-D,GDS〕全面的血細胞計數、尿液分析、甲狀腺檢查、生化檢查及心電圖檢查*影像學檢查可能對血管性抑郁的診斷有幫助*這些檢查對記錄軀體疾病很有幫助，而這些軀體疾病可能使治療而非診斷更復雜第二十八頁，共45頁。靈敏應用抑郁癥的診斷標準〔DSM-IV-TR〕存在≥5項以下病癥，并且持續時間≥2周；至少存在1項抑郁情緒或興趣喪失診斷標準需排除軀體疾病和認知功能障礙抑郁情緒〔不經常即可斷定〕興趣或樂趣減少〔非常常見〕體重明顯減輕或增加〔僅有體重減輕，更多報告食欲問題〕失眠或嗜睡〔僅有失眠〕第二十九頁，共45頁。靈敏應用抑郁癥的診斷標準〔DSM-IV〕精神運動性激越或遲滯（可同時存在）疲乏或缺乏精力（經常）無價值感或極度/不適當的自罪感（不經常）思考能力或注意力下降（自我報告無改變，更多的是實際的損傷）反復思考死亡，反復出現自殺意念、自殺企圖（白人男性中自殺高發，自殺意念較少）第三十頁，共45頁。注意成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的區別老年人更少發生老年人更容易出現哭訴恐懼感煩躁感覺生活失敗植物神經病癥性欲下降第三十一頁，共45頁。并非所有的老年抑郁患者均為一樣的形式研究包括366例診斷為抑郁癥的患者，年齡在60歲以上，潛在聚類分析10項-蒙哥馬利量表分：類別1〔47%〕：中等程度的悲傷和疲憊，食欲下降平均分低類別2〔27%〕：比#1總平均分高，尤其是悲傷類別3〔19%〕：悲傷的均分最低，但緊張、睡眠減少、食欲下降及注意力集中困難與#1相似類似4〔7%〕：每項平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry..17(5):387-396.第三十二頁，共45頁。并非所有的老年抑郁患者均為一樣的形式250例診斷為抑郁癥的患者中，共34.8%伴有惡劣心境與僅為抑郁癥的患者比較，伴隨惡劣心境的患者獲得部分治愈〔175vs106〕或完全治愈〔433vs204〕的時間更長Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry..16(4):300-309.第三十三頁，共45頁。成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的其他差異

老年患者的發病年齡更晚；終生的發作期更少〔？〕；可能更多承受過ECT；可能更少合并焦慮老年患者更多存在：認知損害；軀體疾病；活動受限老年患者主觀社會支持程度更高；經歷的壓力性生活事件更少第三十四頁，共45頁。重視老年的精神病性抑郁的診斷與非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁發生率為20-45%，社區抑郁癥患者中僅為3.6%；老年精神病性抑郁的高發是60歲以上人群承受ECT較多的一個主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.第三十五頁，共45頁。老年血管性病變比較普遍MRI高信號腦區質子密度〔左〕液體衰減反轉恢復[FLAIR]〔中〕組織分割顯示紅色腦區〔右〕影像來自杜克大學神經精神病學影像研究實驗室第三十六頁，共45頁。鑒別血管性抑郁和非血管性抑郁Krishnan,KR,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):497-501.Alexopoulos,G.S,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):562-565.血管性抑郁更多發生于年齡更大的老年人中，且發病年齡晚非血管性抑郁抑郁家族史較少，快感缺乏和功能障礙更常見，執行功能受損第三十七頁，共45頁。血管性抑郁的建議性診斷標準2個重要條目：患抑郁癥患有神經影像學診斷的腦血管病，尤其是深部白質區和皮層下灰質區深部白質高密度被看作是額葉、頂葉、顳葉或枕葉的病變皮層下灰質〔SCG〕高密度被看作是尾狀核、豆狀核、蒼白球、丘腦和內囊的病變SteffensDC.JNeurolSci.2004;226(1-2):59-62.SneedJR,etal,BiolPsychiatry.;64(6):491-497第三十八頁，共45頁。關注老年患者中無悲傷的抑郁無法解釋的軀體不適抱怨，且伴有無望感存在焦慮和快感缺乏其他閾下抑郁癥的特點（行動遲緩，懶于梳理個人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6

第三十九頁，共45頁。阿爾茨海默病中的抑郁滿足以下3項〔或更多〕，并持續2周阿爾茨海默病的全部標準精神運動性激越或阻滯易激惹疲乏或精力減退無價值感和無望感反復出現想死或自殺意念具有臨床意義的抑郁情緒正性情感或回應社會交往的興趣減少社會孤立或退縮食欲剝奪睡眠剝奪OlinJT,etal.

AmJGeriatrPsychiatry10(2):