品管圈在給藥錯誤中質(zhì)量管理品管圈活動背景我院品管圈項(xiàng)目管理活動背景《2015年度廣東省護(hù)理管理干部培訓(xùn)班》中由北京大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部主任丁小容

的講座《品管圈理論與實(shí)踐》，她們開展一千多個主題項(xiàng)目，在臨床護(hù)理管理中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，活動效果顯著是省護(hù)理管理委員會重點(diǎn)推出關(guān)于護(hù)理質(zhì)量管理的項(xiàng)目護(hù)理部5月份組織培訓(xùn)品管圈項(xiàng)目管理論基礎(chǔ)，7月份正式啟動品管圈項(xiàng)目管理活動確定品管圈成員---2015年8月啟動2023/2/2圈名選定確定圈徽天使圈天使圈圈徽的組成與涵義:白色的護(hù)士帽：潔白的護(hù)士帽象征著天使般的護(hù)士帶給病人關(guān)心、關(guān)懷與呵護(hù)。飛翔的翅膀：代表了和平鴿的翅膀，寓意著和諧及安寧的護(hù)患關(guān)系；代表了白衣天使的翅膀，寓意著不斷提升的護(hù)理品質(zhì)。制定天使圈會議制度主題明確，每次主題1～2個。圈會每1～2周開1次，時間30～60分鐘提前2～3天通知召開圈會,各圈員根據(jù)會議主題做好會前準(zhǔn)備圈員積極參加、出勤率90～100%，明確主題踴躍發(fā)言圈會圍繞主題,集思廣益,要有較強(qiáng)的創(chuàng)造力和分析力，要有幽默感,會中不評價主持人要把構(gòu)思寫在白板上，字體清晰，以啟發(fā)其它人的聯(lián)想圈會要有圖文記錄,保存原始資料會后討論評價,以量求質(zhì)交待下階段任務(wù)及下一次的會議主題內(nèi)容;,會后各圈員積極完成所擔(dān)當(dāng)?shù)娜蝿?wù)天使圈的會議2023/2/2確定品管圈活動主題2023/2/2確定品管圈活動主題天使圈主題確定結(jié)果：根據(jù)圈員評分統(tǒng)計平均值選定給藥錯誤的主題背景---與護(hù)理部目標(biāo)一致擬定降低給藥錯誤發(fā)生率活動計劃給藥錯誤現(xiàn)狀調(diào)查給藥錯誤現(xiàn)狀調(diào)查資料2023/2/2給藥錯誤現(xiàn)狀調(diào)查匯總及原因分析現(xiàn)狀給藥錯誤發(fā)生原因歸類的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析2023/2/2給藥錯誤原因魚骨頭分析圖低年資護(hù)士風(fēng)險意識不足操作過程未做好解釋工作審核患者身份方法欠準(zhǔn)確查對制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度病區(qū)患者周轉(zhuǎn)快，病床緊張頻發(fā)轉(zhuǎn)床電腦班處理醫(yī)囑受到干擾太多制度人員環(huán)境流程護(hù)士因素未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)管理不到位給藥錯誤原因魚骨圖處理問題能力差更換液體患者配合度不足

違反操作規(guī)程，更換液體未核對及簽署輸液卡查對制度落實(shí)意識欠佳護(hù)理人力不足受外界干擾因素目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)1：降低因核對制度落實(shí)不到位而發(fā)生給藥錯誤的目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計百分比*圈能力）=11-（11*61.11%*94%）≈52023/2/2目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)2：降低因責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生給藥錯誤的目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計百分比*圈能力）=5-（5*88.89%*94%）≈1

2023/2/2對策擬定與實(shí)施2023/2/2對策擬定與實(shí)施2023/2/2效果確認(rèn)有形成果----效果顯著無形成果---成就感、自我價值感提升檢討與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化----各環(huán)節(jié)的給藥查對流程1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《醫(yī)囑查對制度》、《服藥、注射、輸液查對制度》2.認(rèn)真履行《護(hù)士崗位職責(zé)》，加強(qiáng)工作責(zé)任心。醫(yī)生電腦系統(tǒng)開醫(yī)囑電腦班護(hù)士校對醫(yī)囑口服給藥發(fā)送至中心藥房擺藥轉(zhuǎn)抄（打印）針劑醫(yī)囑交藥療班護(hù)士貼瓶、擺藥、配藥雙人核對簽名電腦班護(hù)士核對發(fā)晚上的口服藥N班護(hù)士核對發(fā)早上的口服藥分各組責(zé)任護(hù)士床邊雙人核對執(zhí)行