兒童精神障礙教案

一、精神發育遲滯

（一）定義精神發育遲滯：是發育階段、(發育成熟前,18歲以前）由于遺傳因素、環境因素、社會心理因素等各種原因引起的一種綜合征。其癥狀特征為：智力低下和社會適應困難?？梢酝瑫r伴有某種精神與軀體疾病，可由某精神，軀體疾病繼發。第二頁，共56頁。

國際文獻資料報道大多在1‰-10‰之間世界衛生組織（WHO）:嚴重的精神發育遲滯4‰：輕度高達30‰湖南省1990年全省抽樣4-16歲兒童患病率為22.2‰（包括中度和重度）精神發育遲滯是導致人類殘疾的主要原因，也是社會嚴重問題流行學第三頁，共56頁。病因學研究

染色體畸變：Down綜合征（21-三體綜合征）

生物學因素

遺傳因素

第四頁，共56頁。病因學Etiology脆性X綜合征遺傳因素

第五頁，共56頁。病因學

單基因遺傳病:結節性硬化苯丙酮尿癥半乳糖血癥黑朦性癡呆

遺傳因素

第六頁，共56頁。病因學

多基因遺傳疾?。褐w畸形、小頭畸形、腦積水、神經營養缺陷遺傳因素

第七頁，共56頁。病因學

感染：風疹、巨細胞、弓形體中毒：抗癌藥、鎮痛解熱劑、抗癲癇藥、磺胺藥、抗精神病藥、類固醇、抗菌素等孕婦酒精中毒、吸毒、吸煙鉛中毒或其他急住和慢性中毒營養不良：營養不良、缺碘-先天性甲狀腺功能減低物理和化學因素：電離輻射、強烈噪聲、震動、射頻輻射等

孕期不良因素

第八頁，共56頁。窒息、產傷、顱內出血、感染早產兒或極低體重兒核黃疸

產時損害病因學第九頁，共56頁。病因學

新生兒和嬰幼兒時期中樞神經系統嚴重感染（腦炎、腦膜炎、新生兒敗血癥、肺炎引起高熱、昏迷、抽搐）鉛中毒腦外傷

產后損害

第十頁，共56頁。病因學

在嬰幼兒發育階段嚴重社會隔離、缺乏社會交往缺乏良好環境刺激喪失學習機會缺乏貧困

社會心理因素

原因不明第十一頁，共56頁。臨床特征

精神發育遲滯的臨床表現與智力缺陷的程度密切相關

智商（IQ）是指個體通過某種智力量表所測得的智齡與實際年齡之比臨床將精神發育遲滯分為4個等級：輕度（智商為50-69）中度（智商為35-49）重度（智商為20-34）極重度（智商為20以下）

第十二頁，共56頁。第十三頁，共56頁。精神發育遲滯軀體特征中、重度智力缺陷者常有先天性異常體征小頭、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等視覺、聽覺障礙先天性心臟損害

第十四頁，共56頁。病例患者女性，8歲，小學二年級學生。因學習成績差就診?；颊?歲入小學，老師發現患者上課時能安靜聽課，但反應慢，記憶力差，經常不能獨自完成課堂作業，需要老師輔導。在家里也需要母親輔導才能完成家庭作業。學習成績每學期不及格。在學校尊敬老師，與同學和睦相處，遵守紀律。在家性格溫順，很聽話，能從事整理被子、掃地等家務。患者系第一胎，母孕期正常，分娩時發生臍帶繞頸。2歲以后開始學步，2歲半開始學喊“爸爸，媽媽”。4歲時進幼兒園，但自我照顧能力比其他同齡兒童差。過去無重大疾病史。父母非近親結婚。無精神和神經疾病家族史。軀體檢查無陽性體征。精神檢查時合作，安靜，能認真回答問題，語言表達簡短。韋氏兒童智力測驗智商63，言語智商61，操作智商64。診斷為輕度精神發育遲滯。

第十五頁，共56頁。診斷

收集多方面資料，加以綜合評定1．詳細收集病史：母孕期有否高危因素患兒的發育史和既往病史家族有無遺傳史、父母是否近親婚配第十六頁，共56頁。診斷

3．實驗室檢查腦電圖、腦誘發電位頭顱影像學生化檢驗遺傳細胞學檢查

1、羊水診斷（懷孕14周-16周）2、絨毛取樣（懷孕10周-12周）

3、臍血采集

第十七頁，共56頁。診斷

4．心理學診斷包括智力測驗、發育評估Gesell(蓋塞爾）發育量表：適用0～3歲半兒童Bayley（貝利）嬰兒發育量表：適用于2～30個月畫人試驗：適用于4歲以上修訂Wech1er兒童智力量表（W1SC一RC）：6-16歲兒童Wech1er學齡前期和學齡初期智力量表:4-6.5歲兒童第十八頁，共56頁。診斷

4．心理學診斷社會適應能力評定:兒童適應行為評定量表用于3～12歲兒童，該量表的結構與美國智力低下協會的適應行為量表類似

8個適應技能領域（分量表）獨立能力、認知功能、社會/自制3個因子智力低下兒童診斷的輔助工具第十九頁，共56頁。診斷要點1、起病于18歲以前。2、智商低于703、存在不同程度的社會適應障礙。第二十頁，共56頁。（五）診斷標準

1、智力明顯低于同齡人的平均水平，個別智力測驗時IQ＜人群標準（＜70）

2、社會適應能力不足，個人生活能力、履行社會職能，明顯缺陷。

3、發?。?8歲（＞18歲，疾呆）

智商＜70低于正常的2個平均差（weehsler智表）

智商70-85為邊緣智力第二十一頁，共56頁。鑒別診斷兒童孤獨癥起病于嬰幼兒期嚴重的內向性孤獨，對他人缺乏情感反應言語發育不良或發育遲緩行為活動要求保持同樣狀態和對某些物體的依戀一般無明顯呆滯面貌等可以區別鑒別診斷

第二十二頁，共56頁。鑒別診斷兒童精神分裂癥起病于學齡前的精神分裂癥往往表現孤獨、退縮、言語障礙、智力減退起病前有正常發育情感淡漠、不協調行為異?；糜X妄想、思維障礙鑒別診斷

第二十三頁，共56頁。鑒別診斷多動綜合征因注意力不集中影響學習，易被認為智力問題以注意力渙散、多動、任性沖動、情緒不穩定為特征成績波動發育正常智力大多正常鑒別診斷

第二十四頁，共56頁。（六）治療

病因繁多，給治療帶來因難，但人們設法從生物醫學在內的綜合防治措施

醫學措施

1、病因治療先天代謝病，飲食療法地方克汀病，甲狀腺素等

2、促進腦功能，腦組織代謝的物

3、對癥治療

非醫學措施

目前對精神發育遲滯尚無特效療法。故非醫學措施置得尤為重要，且強調個別化，主要是特殊教育、訓練：

無論何型、何程度，何文化、早發現、早治療、早訓練。

康復措施：個別化勞動技能、自理能力、社會適應，生活習慣、社會交往、職業訓練。第二十五頁，共56頁。治療

藥物治療包括三個方面①病因治療②促進或改善腦細胞功能的治療③對癥治療第二十六頁，共56頁。預防

開展遺傳咨詢，加強婚前檢查，限制近親結婚，產前診斷，早期診斷（新生兒發育篩查）實行免疫法預防傳染病改善生活條件，廣泛宣傳衛生健康基本知識，加強環境保護和監測加強婦幼衛生保健工作

第二十七頁，共56頁。小結精神發育遲滯的臨床分級按照IQ，軀體、神經系統表現，運動發育，語言和學習能力，勞動和生活能力分為四級

精神發育遲滯的鑒別診斷孤獨癥精神分裂癥ADHD第二十八頁，共56頁。第二節言語與語言發育障礙一、定義：指在發育早期就有正常語言獲得方式的紊亂，表現為發音、語言理解或語言表達能力發育的延遲和異常。第二十九頁，共56頁。第二節言語與語言發育障礙主要分類：一、特定言語構音障礙：是一種特定言語發育障礙，患兒運用語言的能力低于其智齡的應有水平，但言語技能正常，臨床表現：1、講話時發音錯誤，使人很難聽懂。2、語音省略、歪曲或替代，給人的感覺講話太快太急。3、同一語言發音不一致，即在某些詞中發音正確而在別處則否。第三十頁，共56頁。特定言語構音障礙治療：1、注意對患兒其他精神障礙的評估；是否有焦慮、抑郁、自卑等。2、及時、早期糾正效好（在七、八歲以前得到糾正最好）。第三十一頁，共56頁。第二節言語與語言發育障礙二、表達性言語障礙：是一種特定言語發育障礙，患兒表達性口語應用能力明顯低于其智齡的應有水平，但言語理解能力在正常范圍內。臨床表現：P44頁。第三十二頁，共56頁。第二節言語與語言發育障礙三、感受性言語障礙：患兒對言語的理解低于其其智齡的應有水平，幾乎所有患兒的語言表達都顯著受損，也常見語音發育異常。臨床表現：P44頁。第三十三頁，共56頁。

四、伴發癲癇的獲得性失語：是指患兒在病前語言發育正常，病后喪失了感受性和表達性語言能力，因此本綜合征稱為“伴發癲癇的獲得性失語”。本病病因不明，臨床特征提示可能腦炎，主要是對癥治療。第二節言語與語言發育障礙第三十四頁，共56頁。特定言語構音障礙診斷[診斷標準]1

發音困難，講話時發音錯誤，以致別人很難聽懂。患兒說話時的語音省略，歪曲或代替的嚴重程度，已超過同齡兒童的變異范圍；2

語言理解和表達能力正常（韋氏兒童智力測驗語言智商、操作智商及總智商均≥70；3

不是由于聽力缺陷、口腔疾病、神經系統疾病、精神發育遲滯，或廣泛發育障礙所致。第三十五頁，共56頁。

表達性語言障礙診斷

[診斷標準]1

言語表達能力明顯低于實際年齡應有的水平。2歲時不會說單詞，3歲時不能講兩個單詞的短句，稍大后仍有詞匯量少，講話過短，句法錯誤等，其嚴重程度超過同齡兒童的變異范圍；2

語言的理解能力正常；3

標準化測驗總智商正常（韋氏兒童智力測驗操作智商及總智商均≥70）；4

不是由于聽力缺陷、口腔疾病、神經系統疾病、精神發育遲滯，或廣泛發育障礙所致。第三十六頁，共56頁。

感受性語言障礙診斷[診斷標準]1

言語理解能力低于實際年齡應有的水平。1歲時對熟悉的名稱無反應，2歲時仍不能聽從日常簡單的口令，以后又出現不能理解語法結構、不了解別人的語調、手勢等意義，其嚴重程度超過同齡兒童的變異范圍；2

伴有語言表達能力和發音的異常；3

非言語性智力測驗智商在正常水平（韋氏兒童智力測驗操作智商≥70）；4

不是由于聽力缺陷、口腔疾病、神經系統疾病、精神發育遲滯，或廣泛發育障礙所致。第三十七頁，共56頁。

伴發癲癇的獲得性失語診斷

[診斷標準]1

病前語言功能發育正常，在一開始出現言語喪失的前后2年中，出現累及一側或雙側顳葉的陣發性腦電圖異常或癲癇發作；2

非語言智力和聽力正常；3

表達或感受言語能力嚴重缺損的總病程不超過6個月；4

不是由于其他神經系統疾病、廣泛性發育障礙所致。第三十八頁，共56頁。第三節特定學校技能發育障礙定義：指兒童在學齡早期，同等教育條件下，出現學校技能的獲得與發展障礙。這類障礙不是由于智力發育遲緩、中樞神經系統疾病、視覺或聽覺障礙，或情緒障礙所致。多起源于認知功能缺陷，并以神經發育過程的生物學因素為基礎?？衫^發或伴發行為或情緒障礙，但不是其直接后果。以男孩多見。

第三十九頁，共56頁。

特定閱讀障礙

指一種特定學校技能發育障礙，主要特征是特定閱讀技能發育顯著損害，并且不能完全歸因于智齡低、視力問題或教育不當。

[診斷標準]1

符合特定學校技能發育障礙的診斷標準；2

閱讀準確性或理解力明顯障礙，標準化閱讀技能測驗評分低于其相應年齡和年級兒童的正常水平，或相應智力的期望水平，達2個標準差以上；3

有持續存在的閱讀困難史，嚴重影響與閱讀技能有關的學習成績或日?；顒?。第四十頁，共56頁。特定拼寫障礙指一種特定學校技能發育障礙，主要特征是特定拼寫技能顯著受損（包括口頭與筆頭正確拼寫單詞的能力都受損），不能完全歸因于智齡低、視力問題或教育不當。

[診斷標準]1

符合特定學校技能發育障礙的診斷標準；2

有文字符號書寫表達的學校技能障礙，其準確性和完整性均差，標準化書寫表達能力測驗評分低于其相應年齡和年級兒童的正常水平或相應智力期望水平，達2個標準差以上，但閱讀與計算技能在正常范圍；3

有持續存在的書寫表達困難史、嚴重影響與書寫表達技能有關的學習成績或日常活動。第四十一頁，共56頁。

特定計算技能障礙

指一種特定學校技能發育障礙，主要特征是特定計算技能損害，其缺陷涉及到對基本計算技巧即加減乘除的掌握（不涉及更抽象的數學技能如代數、三角、幾何或微積分），且不能完全用精神發育遲滯或明顯的教育不當來解釋。

[診斷標準]1

符合特定學校技能發育障礙的診斷標準；2

有基本運算、推理能力障礙，標準化計算測驗的評分低于其相應年齡和年級兒童的正常水平或相應智力期望水平，達2個標準差以上，但閱讀準確性、理解力和書寫表達能力在正常范圍；3

有持續存在的計算困難史，嚴重影響計算能力有關的學習成績或日?；顒?。第四十二頁，共56頁。第四節廣泛性發育障礙兒童廣泛性發育障礙：又稱孤獨癥樣障礙，是一組以交流言語障礙和行為異常為特征的發育障礙性疾病。這包括兒童自閉癥、亞斯柏格障礙、雷特障礙和兒童瓦解性障礙，其中以兒童自閉癥和亞斯柏格障礙最為常見。第四十三頁，共56頁。兒童孤獨癥（Autism）（一）、定義：兒童孤獨癥：一組起病于嬰幼期，主要表現人際交往和情感交流障礙的廣泛精神發育障礙?？砂橛忻黠@智能減退（約3/4）男孩多見，病困未明，預后嚴重，最早由kanner于1943年描述此病。第四十四頁，共56頁。

（二）流行病學

患病率約為兒童人口的2/10000-5/10000，男女比例約為4：1-3：1

(三）病因：

病因尚未明白，近年來的研究認為可能與多種因素有關，主要有幾個方面。

第四十五頁，共56頁。（四）、臨床表現：

1、典型癥狀

大多數患兒起病于出生后36個月以內（3歲以內）部分病例2-3歲以內基本正常，3歲后逐漸起病。

2、社會人際交往障礙（接觸交往障礙)。

3、言語交流障礙。

4、興趣活動局限.

5、智能及感知覺障礙。

6、其他損害第四十六頁，共56頁。癥狀標準有下列1、2、3項中，至少有7條，且1至少有2條2、3項至少各有1條：1

人際交往存在質的損害，至少2條：①對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴；②缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式；③自娛自樂，與周圍環境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應（包括對父母的存在與否亦無相應反應）；

④不會恰當地運用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流；⑤不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲（如不會玩過家家等）；⑥當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰，對別人的身體不適或不愉快也不會關心和安慰；第四十七頁，共56頁。2、主要為語言運用功能的損害：①口語發育延遲或不會作用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通；②語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應；③學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用代詞混亂；④經常重復使用與環境無關的言詞或不時發出怪聲；⑤有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應對簡單；⑥言語的聲調、重音、速度、節奏等方面異常，如說話缺乏抑、揚、頓、挫，言語刻板；第四十八頁，共56頁。3

興趣狹窄和活動刻板、重復，堅持環境和生活方式不變：①興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預報等。②活動過度，來回踱步、奔跑、轉圈等；③拒絕改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現明顯的煩躁和不安；④過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足；⑤強迫性地固著于特殊而無用的常規或儀式性動作或活動。[嚴重標準]

社會交往功能受損。第四十九頁，共56頁。病程標準]

通常起病于3歲以內。[排除標準]

排除Asperger綜合征、heller綜合征、Rett綜合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥。第五十頁，共56頁。（八）、治療。早期診斷及時治療非常關鍵

經過診斷評估（全面的醫學、檢查、心理學）明確診斷后，采取綜合治療的方法。藥物家庭社會的特殊教育及行為糾正。

藥物治療

目前認為藥物治療尚無法根本改變孤獨癥的病程

但適當藥物可以改善癥狀有利于提學習能力，適應環境的能力。

1、抗精神病藥氟哌叮醇

2、中樞興奮劑

第五十一頁，共56頁。教育治療行為矯正治療特殊教育，行為糾正是Autism治療的重要方法教會其有用的社會技能。Autism發育水平、行為特點、臨床表現、千差萬別，所以一定高度個別化、高度結構化、家庭一定參與，制訂教育訓練計劃并分解成小的步聚長期堅持。第五十二頁，共56頁。3Rett綜合征指一種廣泛性發育障礙的綜合征，起病于嬰幼兒時期（通常為7~24個月），主見于女孩。主要表現為早期發育正常，隨后出現手的技巧