急危重癥

快速識別與處理無錫市惠山區人民醫院王開成-11-18惠山區人民醫院第一頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第二頁，共47頁。急診：臨床醫學的最前沿病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家屬心情急：心急如焚醫生反響急：分秒必爭搶救過程急：生死時速治療轉歸急：生死立現糾紛爆發急：干柴烈火，一觸即發！醫護人員：如履薄冰，如臨深淵！*第三頁，共47頁。有請當事人：天天面對患者家屬醫生院長//行政值班科室之間熟人//本院職工會診專家//外院*醫鬧//黑社會媒體政府衛生局公安警察法院第四頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第五頁，共47頁。*首要思路：降階梯思維

“降階梯式〞思維是指在臨床做鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯〞思維的目的是：第一，確保患者的生命平安。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯〞思維是一種科學的急診思維方法，減少誤診、漏診，進步醫療質量。第六頁，共47頁。“降階梯〞思維必須遵循的流程*判斷搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環無論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評估病情嚴重程度根據病情采取相應的救治措施，如有生命危險立即搶救救治中繼續觀察病情變化、反復評估和更改救治效果

評估第七頁，共47頁。搶救室“寬進嚴出〞原那么特殊人群“高危假定〞原那么及時“會診〞原那么外出檢查“病情評估〞及預案原那么醫患溝通“充分〞原那么診療措施“到位〞原那么主訴“肯定〞原那么〔寧可信其有，不可信其無〕說、做、記“統一〞原那么*“降階梯〞思維衍生根本原那么第八頁，共47頁。*急診醫師必須掌握技能心肺復蘇

氣道管理呼吸支持腎臟替代四項技術ATLS病情判斷溝通技巧其他救命治病安全循環支持第九頁，共47頁。急診醫師必須具備的才能

---敏銳的觀察力擅長觀察病情輕重擅長觀察病情真偽擅長觀察病人及家屬的要求擅長觀察病人及家屬對醫生的理解程度擅長觀察病人家屬對病人的態度擅長觀察病人家屬之間的合作關系*第十頁，共47頁。急診醫師必須具備的才能

---全面分析才能擺脫專科的思維局限擺脫依賴性思維的局限打破科室界限采取否認式思維擺脫單一醫學形式的思維局限，廣泛考慮社會因素及心理因素*第十一頁，共47頁。急診醫師必須具備的才能

---強烈的自我保護意識認識病人對醫護人員的依賴性認識醫學科學的風險認識急診醫學的“浪尖〞位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫療效勞要求的增加認識各種社會矛盾在醫學領域的表達*第十二頁，共47頁。急診醫師必須具備的才能

---強烈的自我保護意識防止“謙虛〞不要把病人當作“學習〞的對象要努力獲得病人的信任理解其他醫生解決問題的思路不做不負責任的答復不做完全肯定的答復不做完全否認的答復讓病人及家屬參與你的醫療決策*第十三頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第十四頁，共47頁。目的：四到位----防范糾紛的關鍵記錄到位技術到位溝通到位流程到位*質量好效勞好病人滿意第十五頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第十六頁，共47頁。“急危重癥〞通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進展醫學處理，否那么可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。急危重癥救治工作的內容是對患者的搶救和延續性生命支持；發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。*第十七頁，共47頁。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時伴有二氧化碳潴留〕。*第十八頁，共47頁。4、心力衰竭：如急性左心衰竭〔肺水腫表現〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。5、肝功能衰竭：表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。7、嚴重的酸堿平衡及代謝紊亂嚴重的酸血癥、堿血癥、高/低鉀血癥、高/低鈉血癥、高/低血糖癥及其并發癥等。*第十九頁，共47頁。有生命危險的急危重癥五種表現A.Asphyxia窒息及呼吸困難〔常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻〕B.Bleeding大出血與休克〔短時間內急性出血量＞800ml〕C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發生的死亡

第二十頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第二十一頁，共47頁。急危重癥的快速識別

要點——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕*第二十二頁，共47頁。通過對生命“八征〞的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、明晰有力，未聞及雜音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音明晰一致，未聞及干濕羅音。*第二十三頁，共47頁。4、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg〔平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓假如超過90mmHg，那么稱之為高血壓。*第二十四頁，共47頁。生命八征〔1〕*

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第二十五頁，共47頁。5、神志〔C〕：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；假如病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。6、瞳孔〔A〕：正常直徑2--5mm毫米，雙側等大等圓，對光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停頓，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。*第二十六頁，共47頁。7、尿量〔U〕：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者腎功能衰竭。8、皮膚黏膜〔S〕：皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC。*第二十七頁，共47頁。生命八征〔2〕*

皮膚粘膜skin&membrane523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十八頁，共47頁。綜合評分系統

——危重患者的評價

主要病癥、體征急性生理及慢性安康狀況評估的危重病評價評分〔APACHEⅡ〕

A項：急性生理學評分〔APS〕〔見圖〕B項：年齡評分〔見表〕C項：慢性安康狀況〔CPS〕GCS評分〔見表〕*第二十九頁，共47頁。

年齡〔歲〕≤4445-5455-645-74≥75分值〔分〕02356

慢性安康狀況〔cps〕指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往安康者除外，分值為2-5分。非手術或急診手術者加5分，選擇性手術加2分。器官系統功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統、腎免疫抑制狀態*年齡記分表第三十頁，共47頁。意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷3分為深昏迷*第三十一頁，共47頁。*APACHEII總分＝A項＋B項＋C項，其中A項＝APS＋〔15－GCS評分〕APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的根底上，不僅急診手術的病死率較選擇性手術高，而且未手術者的死亡率也較后者高。第三十二頁，共47頁。內容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第三十三頁，共47頁。急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗〞內盡快施行目的治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身情況綜合分析，必要時生命支持治療*第三十四頁，共47頁。1、最重要的專業思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準〞，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規！*第三十五頁，共47頁。先“開槍〞、再“瞄準〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容*第三十六頁，共47頁。C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路D、瀕死狀態〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物*第三十七頁，共47頁。患者病情按輕重緩急分為五類*(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內承受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇

生命垂危患者

有生命危險急癥者

暫無生命危險急癥者

普通急診患者

非急診患者

第三十八頁，共47頁。

降階梯思維與先救命后治病*(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內給予病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理視當時急診情況適當延時

診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者普通急診患者非急診患者有潛在致命危險患者

暫無生命危險急癥者第三十九頁，共47頁。2、最根本的五項急救措施——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應通暢可靠〔5〕糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液〔6〕常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水〔絕食、腹瀉等原因〕、血容量缺乏〔各種休克都可引起〕，或者相反為水中毒〔稀釋性低血鈉〕、血容量過多〔急性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕；電解質失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒*第四十頁，共47頁。3、廣義的ABCD“通用〞急救流程：——適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工/機械輔助呼吸

C.循環：血流動力學〔心臟+血管+血液〕D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征*第四十一頁，共47頁。*A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing

·有效吸氧·人工呼吸第三步循環Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無出血〕血液〔量和質〕

第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監護脈氧飽和度BCD通用的急診施救措施與流程第四十二頁，共47頁。4、狹義的ABCD急救流程〔最新