?亞洲MRSA院內肺炎診療共識?解讀年4月，?TheClinicalRespiratoryJournal?雜志發表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內獲得性肺炎診療共識〞ImpactFactor:NLM縮寫：ClinRespirJ出版國家：England出版地：Oxford出版商：BlackwellPublishing研究領域：呼吸道疾病第一頁，共38頁。?共識?由亞洲十余知名專家協作完成?亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內獲得性肺炎診療共識?由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院曹彬教授、東南大學附屬中大醫院邱海波教授、新加坡綜合醫院ThuanT.Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責任作者為泰國VisanuThamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授第二頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第三頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第四頁，共38頁。院內肺炎是最主要的院內感染亞洲地區MRSA感染嚴重，約占院內肺炎(院內獲得性肺炎和護理相關肺炎和機械通氣相關肺炎)的13%。院內肺炎在亞洲地區死亡率到達18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的%。第五頁，共38頁。應充分重視MRSA院內感染MRSA院內感染與高發病率、高病死率和住院時間、經濟負擔顯著相關。發病率亞洲地區病死率%-40.8%全球ICU中MRSA發病率為%亞洲地區MRSAVSMSSA為62%VS38%。死亡率住院時間(LOS)經濟費用高第六頁，共38頁。在多數亞洲國家，金葡菌為NP主要致病菌之一ChungDR,etal.AmJRespirCritCareMed.;1841409–17.中國臺灣中國香港中國大陸第七頁，共38頁。MRSA占金葡菌感染比例高達%MRSA占金黃色葡萄球菌比例%第八頁，共38頁。亞洲地區ICU中MRSA定植不容小覷1.亞洲地區ICU中MRSA定植高于西方危害：繼發感染百分比(%)2.亞洲地區內科ICU定植高于外科ICU百分比(%)第九頁，共38頁。中國香港地區MRSA萬古霉素MIC>1mg/L比例升高MIC=1的百分比(%)P<0.001VS1997-1999第十頁，共38頁。韓國研究：近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L患者比例%一項韓國回憶性、隊列研究，對79例MRSA院內肺炎成年患者進展分析顯示，51.4%患者的萬古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L。48.6%第十一頁，共38頁。亞洲地區已經出現VISA*和hVISA#hVISA感染萬古霉素MIC更高，導致持續感染、可能導致萬古霉素治療失敗hVISA(%)*：萬古霉素MIC在4-8mg/L;#：異質性萬古霉素中介MRSA第十二頁，共38頁。萬古霉素MIC值變化使院內肺炎治療更為復雜HaqueN,etal.Chest.;138:1356-1362.與MIC＜相比，萬古霉素MIC≥時與MRSA感染病死率顯著相關〔P＜〕與相比，萬古霉素MIC≥2ug/mL時與MRSA感染病死率顯著相關〔P＜〕第十三頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第十四頁，共38頁。MRSA肺炎診斷需結合三大因素第十五頁，共38頁。MRSA肺炎診斷需結合三大因素第十六頁，共38頁。疑心MRSA院內肺炎患者均需微生物學檢查痰或氣道吸出物革蘭染色作為常規檢查血、痰、氣道汲取物或胸水培養，培養陽性應進展MIC值測定氣管鏡檢查，獲得支氣管灌洗液或毛刷也可協助診斷?亞洲MRSA院內肺炎診療共識?標準病原學篩查應包括：第十七頁，共38頁。痰液標本別離出MRSA菌株確診MRSA肺炎血培養結果與下呼吸道標本或胸水培養結果一致疑似MRSA肺炎氣道汲取物菌落≥105CFU/mL支氣管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷≥103CFU/mL血培養結果與氣道汲取物結果不一致，但菌血癥無其他來源根據疑似MRSA肺炎MRSA院內肺炎的微生物學診斷第十八頁，共38頁。獲得微生物學診斷前，

存在MRSA感染危險因素的患者應經歷性抗MRSA治療流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發肺炎已承受長療程SCs,FQs治療已承受多種抗GNB治療不效所在社區流行MRSA吸毒者MV>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC第十九頁，共38頁。獲得微生物學診斷前，

存在MRSA感染危險因素的患者應經歷性抗MRSA治療既往MRSA感染/定植史應用廣譜抗G-桿菌治療無效MRSA流行的醫療區域革蘭染色見G+球菌聚集由于微生物學診斷需至少48-72小時，故當存在：等高危因素時，應及時開場經歷性抗MRSA治療。第二十頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第二十一頁，共38頁。MRSA院內肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星治療MRSA感染的經典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以到達足夠谷濃度最正確劑量尚不明確療效與萬古霉素相似我國尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效去除病原菌治療MRSA院內肺炎的臨床療效得到充足證實口服劑型序貫治療更合適臨床應用其他類型奎奴普丁/達福普汀替加環素達巴萬星奧利萬星頭孢吡普頭孢洛林酯治療MRSA院內肺炎的療效尚未得到有力證實第二十二頁，共38頁。結合用藥正在探究中……利：療效優韓國一項研究顯示，萬古霉素結合利福平療效由于萬古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時需要考慮利福平耐藥問題、以及重癥患者中利福平與其他藥物互相作用廣，因此聯用需慎重。第二十三頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第二十四頁，共38頁。MRSA院內肺炎(NP)抗生素推薦策略以下情況是萬古霉素治療失敗的高危因素或無法耐受萬古霉素治療應考慮一線采用斯沃治療萬古霉素MIC值≥年齡≥65歲；腎功能不全；正在使用腎毒性藥物；肥胖〔BMI＞30〕先前萬古霉素治療第二十五頁，共38頁。MRSA院內肺炎(NP)抗生素推薦策略患者確診院內肺炎送檢適量樣本檢驗疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結果MRSA感染因素是否存在萬古霉素治療失敗或無法耐受的高危因素是——利奈唑胺否——萬古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬古霉素MIC值≥或VISA/hVISA年齡≥65歲MRSA院內肺炎診療流程中，將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點。第二十六頁，共38頁。經歷治療的同時，關注方案調整培養結果確認是否MRSA繼續治療反響監測中止MRSA治療，針對確認病原體進展治療。治療反響好非菌血癥患者給藥7-10天后可停頓抗MRSA穩定但反響慢應用萬古霉素組：換用利奈唑胺應用利奈唑胺組：療程延長到14-21天進一步臨床評估治療失敗考慮結合給藥探查是否有其他原因導致治療失敗進一步臨床評估48-72小時評估療效第二十七頁，共38頁。良好的口服生物利用度支持

序貫治療及不方便靜脈給藥者NorrbyR.ExpOpinPharmacother.2001;2:293-302.用藥后時間(小時)口服375mg(空腹)

靜脈滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血漿濃度(mg/L)*安康人藥代動力學數據及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關。第二十八頁，共38頁。10-01-2009-12-0910-02-11第二十九頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第三十頁，共38頁。治療反響監測是確保療效的重要手段治療反響監測體溫，脈搏，血壓PaO2/FiO2CPIS評分CRP/PCT@@與治療前相比CRP比值≤

較治療前PCT降低80%第三十一頁，共38頁。亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進展闡述315426亞洲MRSA流行情況及相關院內肺炎MRSA院內肺炎診斷MRSA院內肺炎相關抗菌藥物MRSA院內肺炎推薦管理策略療程及治療反響監測MRSA風險因素預防及消除第三十二頁，共38頁。MRSA風險因素去除——去定植有MRSANP風險定植者，

推薦MRSA去定植臨床常見細菌感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內生殖系統泌尿道與導管第三十三頁，共38頁。共識12條有效指導臨床理論——診斷篇疑心院內肺炎初始經歷性治療之前，需要進展痰或氣道吸出物的革蘭染色，作為HAP或VAP微生物學診斷的常規方法。假如培養出革蘭陽性球菌考慮抗MRSA治療。疑心HAP或VAP初始經歷性治療之前，適當進展血、痰、氣道吸出物、胸水的培養，作為微生物學診斷的常規方法。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進展補充診斷。出現MRSA培養陽性結果，需要進展萬古霉素MIC檢測(有條件的地區)。第三十四頁，共38頁。存在MRSA感染風險因素〔本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住MRSA高發的ICU、革蘭陽性球菌革蘭染色陽性)患者初始經歷抗MRSA治療。利奈唑胺合適以下患者抗MRSA一線用藥：年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或承受腎毒性藥物治療；萬古霉素MIC≥和存在VISA或hVISA時。在其他情況下，萬古霉素仍是恰中選擇。共識12條有效指導臨床理論——治療篇第三十五頁，共38頁。治療3天后需要進展再評估，CRP，PCT，PaO2/FiO2相關參數可支持決策治