臨床溝通技巧niu您是否遇到過(guò)這樣的病人？“難纏病人”？

病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。可以長(zhǎng)期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無(wú)理由。什么病？

眼部癥狀也復(fù)雜多樣，如突然看不見(jiàn)，但行走時(shí)可避開(kāi)障礙物、復(fù)視、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼痙攣、上瞼下垂、不能睜眼、眼痛、色盲等癥狀，癥狀有波動(dòng)性。但經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和各項(xiàng)檢查，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。您在門(mén)診可能經(jīng)常遇到這樣的患者情緒不穩(wěn)定、不配合甚至拒絕治療臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合癥”等等同時(shí)伴有如下表現(xiàn)：反復(fù)多次就診常規(guī)治療效果往往不佳癥狀與體征不符各項(xiàng)檢查陰性乏力，睡眠障礙等可能的診斷1.抑郁情緒2.焦慮情緒3.精神障礙4.人格障礙5.心因性反應(yīng)抑郁的概念

抑郁癥是一種常見(jiàn)的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。患病率WHO統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥患病率為9.5%國(guó)外：5-10%;2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各國(guó)心境障礙年患病率0.8%-9.6%，其中美國(guó)最高，尼日利亞最低。國(guó)內(nèi)：3%-5%，現(xiàn)患病率最少2600萬(wàn)人。

2003年，北京市抑郁癥患病率為3.3%.2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)北京年患病率2.5%，上海1.7%。

不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患

病

率

臨床表現(xiàn)核心癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群核心癥狀群情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗(yàn)到絕望、無(wú)助、無(wú)用。興趣缺乏,樂(lè)趣喪失：患者對(duì)以前喜歡的活動(dòng)不感興趣，嚴(yán)重時(shí)對(duì)任何事物都無(wú)興趣。患者無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣或快感精力不足或過(guò)度疲勞：初期患者常有力不從心的感覺(jué)，后來(lái)，自覺(jué)人整個(gè)要垮掉一樣。心理癥狀群思維及言語(yǔ)焦慮癥狀精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自知力自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為

軀體癥狀群食欲下降——體重變化性欲下降睡眠障礙——早醒為特征病情節(jié)律——晝重夜輕非特異性軀體癥狀常見(jiàn)軀體癥狀疲乏無(wú)力.慢性疼痛和難以描述的不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙.抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)主要（核心）癥狀1.心境低落2．興趣或愉快感喪失3．疲勞感、活動(dòng)減少的精力降低三個(gè)癥狀中至少有兩項(xiàng)以上其它癥狀1．難集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．無(wú)價(jià)值感或自卑觀念4．感前途黯淡、悲觀5．自傷(殺)觀念和行為6．睡眠障礙7．食欲下降上述癥狀至少具兩項(xiàng)以上嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮癥

是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，主要為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。

臨床表現(xiàn)精神性焦慮經(jīng)常或持續(xù)的，無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題，過(guò)分擔(dān)心或煩惱為特征；這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱，與現(xiàn)實(shí)很不相稱，讓患者感到難以忍受，又無(wú)法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。臨床表現(xiàn)軀體焦慮：自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物模糊、頭暈等。運(yùn)動(dòng)性不安：煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無(wú)目的活動(dòng)增多、激惹、行為控制力差、表情緊張、動(dòng)作不自然、皮膚蒼白多汗、小動(dòng)作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛。焦慮癥三主征

精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼運(yùn)動(dòng)性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗

廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損、病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3病程標(biāo)準(zhǔn)至少6月病程排除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過(guò)量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。正常焦慮與病態(tài)焦慮的比較

正常焦慮病變焦慮持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)程度深淺較淺重產(chǎn)生原因比較清楚找不到真正原因消失條件解除原因或難以消除受其它活動(dòng)影響★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦慮與抑郁癥狀相互重疊焦慮癥狀過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁癥狀抑郁心境無(wú)價(jià)值感罪惡感自殺觀念

睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退★全美共病調(diào)查NationalComorbiditySurvey焦慮障礙與抑郁癥共病顯著新近熱點(diǎn)≈50%抑郁癥焦慮障礙精神分裂癥是一種常見(jiàn)的病因尚未闡明的精神病多起病于青壯年，常有特殊的思維、知覺(jué)、情感和行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)和智能障礙。病程多遷延。病因和發(fā)病機(jī)理一.遺傳因素二.神經(jīng)生化病理的研究

1.多巴胺功能亢進(jìn)假說(shuō)

2.谷氨酸生化假說(shuō)

3.多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說(shuō)三.環(huán)境中的生物學(xué)和社會(huì)心理因素四.大腦病理和腦結(jié)構(gòu)的變化以及神經(jīng)發(fā)育異常假說(shuō)

思維形式障礙思維內(nèi)容障礙思維聯(lián)想量的異常

妄想思維連貫性的異常超價(jià)觀念思維邏輯異常強(qiáng)迫觀念思維的被動(dòng)體驗(yàn)思維障礙思維內(nèi)容異常（妄想、強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念）妄想的概念：是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念，病態(tài)的推理和判斷；雖然與客觀現(xiàn)實(shí)及個(gè)人所受教育水平不符，但病人對(duì)此卻堅(jiān)信不移。1）被害妄想：最常見(jiàn)病人深信一些人或團(tuán)體企圖加害于他或他的家人，傷害其身體、毀害其名譽(yù)，對(duì)其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒藥、逃跑、控告、自衛(wèi)、自殺、傷人等等。2）關(guān)系妄想：病人將周?chē)h(huán)境中與之毫無(wú)關(guān)聯(lián)的事物或事件，都認(rèn)為與他本人有關(guān)。如：周?chē)吧私活^接耳是議論他的、報(bào)紙上的文章是別有用心針對(duì)他的、電視劇及廣告詞是含沙射影說(shuō)他的等等。這類妄想常常與被害、鐘情妄想同時(shí)存在。見(jiàn)于精神分裂癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)一.癥狀標(biāo)準(zhǔn):確定無(wú)疑有下述癥狀中的至少兩項(xiàng)

1.聯(lián)想障礙:明顯的思維;2.妄想：松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯(cuò),或病理性象征性思維

3.情感障礙：情感倒錯(cuò)或情感不協(xié)調(diào)；

4.幻聽(tīng)：評(píng)論性、爭(zhēng)議性，或思維鳴響；

5.行為障礙：緊張癥狀群，或怪異愚蠢行為；

6.意志減退，或思維貧乏，或情感淡漠；

7.被動(dòng)體驗(yàn)，被控制感，或思維被播散體驗(yàn)；

8.思維被插入，被撤走，思維中斷，或強(qiáng)制性思維。診斷標(biāo)準(zhǔn)二.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),自知力喪失或不完整,有下述情況之一者:1.社會(huì)功能明顯受損

2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p

3.無(wú)法與人有效交談三.特征性癥狀至少持續(xù)一個(gè)月以上.

如何識(shí)別情緒障礙？熟悉臨床表現(xiàn)運(yùn)用溝通技巧盡快建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者什么是醫(yī)患關(guān)系

是指醫(yī)生和患者之間的相互聯(lián)系和相互影響的交往過(guò)程。這是一種特殊的人際關(guān)系，是以醫(yī)療為中心，以維護(hù)患者健康為目的的關(guān)系。實(shí)質(zhì)是醫(yī)生以自己的專業(yè)和技能幫助患者擺脫疾病和預(yù)防疾病，保持健康；另外，是以患者為中心，一切醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)患交往都要作用于患者，以解決患者健康問(wèn)題為目的。醫(yī)患關(guān)系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會(huì)人合同關(guān)系社會(huì)倫理關(guān)系醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員患者：病人、家屬

傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平等，首先要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)。醫(yī)生要懂些交流學(xué)，交流是一種生產(chǎn)力”醫(yī)患溝通的重要性“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員鐘南山說(shuō)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒(méi)有溝通、不會(huì)溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對(duì)立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感、具有對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與人溝通。醫(yī)患關(guān)系的模式1.主動(dòng)-被動(dòng)式:

醫(yī)療工作者處于主動(dòng)地位，患者處于被動(dòng)地位，多適于兒童或意識(shí)不清者。2.指導(dǎo)-合作模式：醫(yī)療工作人員起主導(dǎo)作用，患者積極配合。3.共同參與模式：以醫(yī)患平等關(guān)系為基礎(chǔ)，醫(yī)生和患者各自發(fā)揮主觀能動(dòng)性，相互支持，相互配合。特點(diǎn)是醫(yī)患共同參與，相互協(xié)商治療方案，并與實(shí)施。醫(yī)患關(guān)系類型不是固定不變的，隨著病情的變化，可相互轉(zhuǎn)變。

患者心態(tài)

█求醫(yī)心切，對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。█高度自我，醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的病情重視，更多地關(guān)心。█耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。█醫(yī)療費(fèi)用不能太高。

█尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。

█個(gè)別患者有錢(qián)、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，人財(cái)兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。█醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。醫(yī)務(wù)人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)醫(yī)生的話。患者太多，沒(méi)有時(shí)間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽(tīng)不懂。一些小病沒(méi)關(guān)系，司空見(jiàn)慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價(jià)不是醫(yī)院定的，患者無(wú)理對(duì)醫(yī)院提出費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，收入低，價(jià)值無(wú)所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會(huì)積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問(wèn)題。患者是否要告我。溝通的定義溝：水道通：貫通、往來(lái)、通曉、通過(guò)、通知??????溝通是一種信息的雙向甚至多向的交流，將信息傳送給對(duì)方，并期望得到對(duì)方作出相應(yīng)反應(yīng)效果的過(guò)程。

溝通的涵義溝通就是人與人之間互相交

流各自真實(shí)的想法、感受、情感、需求等等。溝通功能

溝通的功能：交流信息；傳播情感；調(diào)節(jié)行動(dòng)注意：及時(shí)反饋；控制節(jié)奏；高效性；靈活性溝通和技術(shù)同樣重要醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是人,宗旨是治病救人,增進(jìn)人類健康人有生物心理社會(huì)屬性,多層次的要求良好的溝通和技術(shù)是病人滿意的二個(gè)基本點(diǎn)

溝通的種類溝通語(yǔ)言非語(yǔ)言口頭書(shū)面聲音語(yǔ)氣肢體語(yǔ)言身體動(dòng)作成功的溝通有兩個(gè)關(guān)鍵的因素：

給予有用的信息和收集有用的信息

就像我們的雙手，在一只手上我們想要陳述我們自己的觀點(diǎn)，清晰、公正、有說(shuō)服力。所以在另一只手上我們需要傾聽(tīng)別人的觀點(diǎn)，這是成功的交流所必須的。溝通的基礎(chǔ)站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情、狀態(tài)，了解其心態(tài)求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機(jī)—預(yù)后承受力真誠(chéng)、信任仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù)臨床溝通的最基本要求專業(yè)態(tài)度真正的尊重：相互信任的基礎(chǔ)平和的態(tài)度：親和而不是親密保持距離：避免過(guò)度卷入足夠的耐心：贏得尊重專業(yè)技能：可持續(xù)的尊重基本溝通技巧

cliniccommunicatingskill-理解與接納

-傾聽(tīng)與觀察

-反映與澄清

-提問(wèn)與總結(jié)-代述與重構(gòu)-投情與表達(dá)-善用軀體語(yǔ)言-善用非常規(guī)技巧

無(wú)論我是否同意你的觀點(diǎn)，我都將尊重你，給予你說(shuō)出它的權(quán)利，并且以你的觀點(diǎn)去理解它，同時(shí)將我的觀點(diǎn)更有效地與你交換。

理解與接納尊重與平等是理解與接納的前提，不要教訓(xùn)和指導(dǎo)，也不要憐憫和同情。肯定他人感受的真實(shí)性，不可妄加否定。

傾聽(tīng)與觀察—觀察不僅是溝通的開(kāi)始，也是診斷的開(kāi)始、治療的開(kāi)始一般狀態(tài)：步態(tài)、衣著、意識(shí)非言語(yǔ)表現(xiàn)及其含義：表情、態(tài)度、動(dòng)作

傾聽(tīng)與觀察—傾聽(tīng)

他說(shuō)了什么？他用什么方式說(shuō)？他有什么感受？對(duì)方講話的動(dòng)機(jī)是什么？

以聽(tīng)助察，聽(tīng)出弦外之音以察助聽(tīng)，察見(jiàn)秋毫之分有效傾聽(tīng)的九個(gè)原則不要打斷

講話人設(shè)身處地從對(duì)

方角度來(lái)著想要努力做到

不發(fā)火針對(duì)聽(tīng)到的內(nèi)容，

而不是講話者本人使用鼓勵(lì)性言辭，

眼神交流，贊許

地點(diǎn)頭等避免使用“情緒性”

言辭：“您應(yīng)該”、

“絕對(duì)……”不要急于下結(jié)論提問(wèn)復(fù)述、引導(dǎo)上天賦予我們一根舌頭，卻給了我們一對(duì)耳朵，所以，我們聽(tīng)到的話可能比我們說(shuō)的話多兩倍。-----蘇格拉底傾聽(tīng)是首要的溝通技巧讓傾聽(tīng)成為一種習(xí)慣傾聽(tīng)

反映與澄清反映為溝通的輔酶把患者言談、情感或行為中的一些重要的東西整理后重新呈現(xiàn)給他。澄清能保證溝通效度：

弄清事情的實(shí)際經(jīng)過(guò)及事件整個(gè)過(guò)程中病人的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)。

提問(wèn)與總結(jié)提問(wèn)是平衡效率的武器一次一個(gè)問(wèn)題，注意反饋；針對(duì)性強(qiáng)，含義清晰，病人最關(guān)心、最重視；

提問(wèn)不要過(guò)多—被動(dòng)受審；用提問(wèn)處理羅嗦。封閉式提問(wèn)和開(kāi)放式提問(wèn)總結(jié)是轉(zhuǎn)移方向的幫手

癥狀、主要主題等功能：轉(zhuǎn)移話題、建立關(guān)系、結(jié)束談話。其他重要技巧（1）坐姿：坐姿應(yīng)輕松，上身微微前傾或微微點(diǎn)頭。如患者有緊張不安的表現(xiàn)，可用握手、拍肩表示關(guān)懷，可使患者放松一些。眼神：保持目光接觸，有鼓勵(lì)病人繼續(xù)傾訴的作用。

其他重要技巧（2）注意：目光注視面頰的下部，不宜一直盯著眼睛—高高在上、不安；

目光不能斜視，斜視表示輕視；

講述離題太遠(yuǎn)，醫(yī)生可將目光移開(kāi)，使其語(yǔ)言簡(jiǎn)潔。表情：表情與感情合拍病人述說(shuō)痛苦時(shí)，醫(yī)生表情應(yīng)莊重、專注，甚至眉頭緊鎖；病人講到興奮之