產(chǎn)科失血性休克的常見(jiàn)急救法產(chǎn)科失血性休克的常見(jiàn)急救法產(chǎn)科失血性休克的常見(jiàn)急救法產(chǎn)科失血性休克的急救產(chǎn)科失血性休克的急救病案1：甘31歲,四川人,2004年6月10日入院,住院號(hào)102937

入院診斷：孕3產(chǎn)1宮內(nèi)孕40+3周右枕前，單活胎，臨產(chǎn)

血常規(guī)：10.72×109，94，3.0×1012，

80/50。

（1）7:00在會(huì)陰側(cè)切下順娩一活男嬰，胎盤(pán)胎膜自娩完整，胎盤(pán)娩出后陰道流血多，色鮮紅，量約500。治療立即給縮宮素20u肌注，口服米索前列醇200，肛門(mén)塞入400

（2）7:20體征病人出現(xiàn)煩躁，無(wú)呼吸困難，面色蒼白，無(wú)紫紺，測(cè)80/50，陰道繼續(xù)流血，無(wú)血塊，量約1500。診斷產(chǎn)后大出血，失血性休克，。治療迅速開(kāi)通雙通道靜脈輸液；輸液：生理鹽水500，林格氏液500，血定安500，706代血漿500，立止血1。

（3）7:5065/40，P125次/分，患者全身多處出血不止，尤其陰道內(nèi)血流如注。產(chǎn)后1時(shí)查血：41，四項(xiàng)明顯異常，血?dú)獬蕠?yán)重酸中毒。治療輸“O”型全血200，另配紅懸液1U。

（4）9:00因多器官功能衰竭心臟死亡。產(chǎn)婦累計(jì)失血約4000現(xiàn)場(chǎng)討論1、從輸血角度分析在搶救過(guò)程中存在的問(wèn)題。2、如果您參加了現(xiàn)場(chǎng)搶救的全過(guò)程，您怎樣開(kāi)輸血處方（注意標(biāo)明時(shí)間）？單選題：產(chǎn)科大出血應(yīng)優(yōu)先考慮：A識(shí)別出血原因B去除出血誘因C輸注新鮮全血D恢復(fù)血容量產(chǎn)科失血性休克的特點(diǎn)1、為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因2、血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓擠低于正常。3、估計(jì)出血常不足，目測(cè)往往只有真正出血量的5070%。4、急，且兇險(xiǎn)，經(jīng)子宮血液10分鐘流盡。足月妊娠時(shí)子宮血流量為450-650，比非孕時(shí)增加4-6倍，5%供用肌層，1015%供蛻膜，8085%供胎盤(pán)。5、易發(fā)。二、產(chǎn)科失血量的估計(jì)1、根據(jù)實(shí)際測(cè)量2、根據(jù)臨床報(bào)告3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)4、休克指數(shù)1、根據(jù)實(shí)際測(cè)量

血紗塊稱(chēng)重+已丟失的估計(jì)血量=總失血量總失血量容易被低估！2、根據(jù)臨床報(bào)告(1)血紅蛋白：每下降1g=止血失血量400～450(2)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：每下降1.0×1012，下降約3～4g3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)4、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常0.5，如1.0，丟失血容量2030%，失血量達(dá)1000-1200?！?.0，丟失血容量3050%，失血量達(dá)1800-2000。甘產(chǎn)后20分鐘出血性休克的診斷及失血量評(píng)估

產(chǎn)前查體：130/88，心率98,呼吸正常；血常規(guī)：

10.72×109，94，3.0×1012。

搶救中輸液：1000

評(píng)估方法依據(jù)結(jié)果失血量估計(jì)表現(xiàn)煩躁，面色蒼白，出冷汗中度失血性休克1000～2000查體80/50，心率120，尿量15小時(shí)中度失血性休克1500稱(chēng)重血紗塊1000估計(jì)丟失200血量1200血常規(guī)55，1.8×1012↓3.9g，↓1.2×101215601620甘產(chǎn)后50分鐘出血性休克的診斷及失血量評(píng)估

產(chǎn)前查體：130/88，心率98,呼吸正常；血常規(guī)：

10.72×109，94，3.0×1012。

搶救中輸液：1000，輸血2u（300）

評(píng)估方法依據(jù)結(jié)果失血量估計(jì)表現(xiàn)神智淡漠，多處出血不止重度失血性休克＞2000查體65/40，P125次/分，尿量無(wú)重度失血性休克＞2000稱(chēng)重血紗塊2200估計(jì)丟失200血量2400血常規(guī)41，四項(xiàng)明顯異?！?.3g，2800三、產(chǎn)科大出血的搶救1、復(fù)蘇措施判斷失血量：≥400時(shí)，立即開(kāi)通２條以上靜脈通道（適配14或16G）恢復(fù)血容量：晶體液（不少于2000）改善氧供：輸氧、頭部后仰、抬高雙腿、保暖啟動(dòng)緊急輸血預(yù)案三、產(chǎn)科大出血的搶救2、監(jiān)護(hù)和診斷送血樣到血庫(kù)，通知血庫(kù)備血進(jìn)行血細(xì)胞分析（持續(xù)，含、、）進(jìn)行凝血因子分析（凝血四項(xiàng)）進(jìn)行脈搏和血壓檢測(cè)（持續(xù)）進(jìn)行每小時(shí)尿量檢測(cè)檢測(cè)中央靜脈壓（）三、產(chǎn)科大出血的搶救3、采取止血措施去除出血誘因識(shí)別出血原因從輸血角度分析案例存在的問(wèn)題：沒(méi)有在第一時(shí)間開(kāi)通雙靜脈通道迅速恢復(fù)血容量；總輸血量嚴(yán)重不足，僅為應(yīng)輸量的1/5；總輸液量嚴(yán)重不足，僅是應(yīng)輸量的1/5；診斷為后，沒(méi)有補(bǔ)充任何凝血因子；中度失血性休克時(shí)，沒(méi)有實(shí)施緊急輸血；沒(méi)有糾正酸中毒的措施。重大失誤：血容量未能有效恢復(fù)！輸液（7:20）：生理鹽水500、林格氏液500、血定安500、代血漿500、輸血（7:50）：O型全血200、紅懸液1U輸血（液）量1300?失血量4000三、休克的監(jiān)測(cè)1、意識(shí)和表情：反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。嗜睡（最輕的意識(shí)障礙），意識(shí)模糊，昏睡，昏迷（輕、中、重）。2、脈搏與血壓：10-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，休克早期血壓可正常，脈搏加快；血壓下降提示休克進(jìn)入中期。心電監(jiān)護(hù)。3、呼吸4、膚色、溫度：外周循環(huán)灌注情況，輕度休克時(shí)，一般手足發(fā)涼。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨與衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。5、尿量：尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。〈25毫升/小時(shí)為少尿，提示腎灌注不足。6、中心靜脈壓測(cè)定正常值6-122O。7、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血功能的測(cè)定9、血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，判斷有無(wú)血液濃縮及動(dòng)向。10、轉(zhuǎn)氨酶（）乳酸脫氫酶及血鉀：若測(cè)定數(shù)值顯著升高，說(shuō)明內(nèi)臟細(xì)胞壞死，一度升高后又下降，說(shuō)明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。11、血清乳酸的測(cè)定三、失血性休克的急救中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。爭(zhēng)取在發(fā)生的最短時(shí)間內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。（一）一般處理體位保暖（二）保持呼吸有效通氣量（三）確保輸液通暢產(chǎn)后出血〉500開(kāi)兩路靜脈，為套管針。出血嚴(yán)重時(shí)行深靜脈穿刺（或麻醉科）、靜脈切開(kāi)。（四）補(bǔ)充血容量“先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀?！?、快速足量輸注2000晶體液，前15-20分鐘輸入量不少于1000，前40-60分鐘內(nèi)輸完，鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴(kuò)張毛細(xì)血管，預(yù)防的發(fā)展。觀(guān)察低血容量休克反應(yīng)，如果通過(guò)各種手段能控制出血，應(yīng)避免其他凝血因子的應(yīng)用，如冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和血小板，已防止加劇的進(jìn)程。如果低血容量休克反應(yīng)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)通過(guò)輸血增加產(chǎn)婦氧灌注。不能輸葡萄糖。2、緊急輸血啟動(dòng)應(yīng)急輸血程序，直接從血庫(kù)領(lǐng)取O型紅細(xì)胞預(yù)溫后立即輸注，必要時(shí)加壓輸注繼續(xù)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充的血容量應(yīng)是估計(jì)失血量的三倍。根據(jù)先晶后膠的原則其比例計(jì)算公式為：晶體：膠體：血液=3：1：13、常用的鹽平衡液有，s液和乳酸林格液，緊急情況下也可以用生理鹽水代替，不能輸葡萄糖。林格氏液也是常用的替代液，為了增強(qiáng)產(chǎn)婦抗酸中毒，可以在每1000林格氏液中加入53100，即可獲得乳酸林格液效果，又可以減少乳酸中毒。4、對(duì)各種凝血因子的監(jiān)測(cè)（五）、產(chǎn)科大出血時(shí)的成分輸血多數(shù)的急性大出血，只要及時(shí)補(bǔ)充血容量即可防止的發(fā)生。如果出血無(wú)法控制、凝血功能測(cè)定顯示各種凝血因子低下，應(yīng)考慮緊急輸注成分血以糾正出血現(xiàn)象。1、糾正貧血每輸注4-6單位，輸注一單位。2、患者持續(xù)出血伴有或延長(zhǎng)，以及纖維蛋白原《1時(shí)，必須立即輸注冷沉淀至少16-20個(gè)單位（8-10個(gè)包裝）。每包裝（由200制備的）冷沉淀含凝血因子Ⅷ80-100，纖維蛋白原150。3、患者持續(xù)出血伴有或延長(zhǎng)，以及纖維蛋白原《1時(shí)，如果冷沉淀供應(yīng)不上時(shí)，可以用代替。輸注原則是足量輸注，即：一次性輸注不少于800-1000每50公斤體重。根據(jù)臨床反應(yīng)，且心臟負(fù)荷允許，可重復(fù)該劑量的輸入。每100含凝血因子Ⅷ》70，含纖維蛋白原200-400。4、患者外周血小板計(jì)數(shù)《50*109伴有出血癥狀，輸注1個(gè)治療量的血小板，最多可輸注3個(gè)治療量的血小板。（1個(gè)治療量的血小板=10U，相當(dāng)于2000全血中的血小板。5、纖維蛋白原2-4g。6、判斷的簡(jiǎn)易方法取2-3的靜脈血與平底玻璃試管，握與手掌之中使之加溫，4分鐘后，將試管底微微抬起，觀(guān)察是否凝血。然后每分鐘重復(fù)一次觀(guān)察，直到血液凝固、試管可以上下顛倒。正常情況下，血液在4-11分鐘內(nèi)凝固。如果血液在15-20分鐘還未凝固，可以初步判定為。（六）糾正酸中毒（七）血管活性物質(zhì)的應(yīng)用20-40多巴胺加入液體中靜滴。（八）預(yù)防心衰、腎衰（九）止血問(wèn)題一：產(chǎn)科大出血是首先擴(kuò)容，還是考慮輸新鮮全血？妊娠期血液學(xué)的改變懷孕到第32周，血漿容量達(dá)到最大，增加40～50%；紅細(xì)胞雖然比血漿容量的增加慢，但總?cè)莘e增加18-25%；血小板活性增加，凝血因子水平增加，尤其是纖維蛋白原和Ⅷ、Ⅸ因子增加；纖溶（）系統(tǒng)受到超抑制；血栓形成變得容易

優(yōu)先恢復(fù)血容量對(duì)預(yù)防進(jìn)程

的意義

通過(guò)鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴(kuò)張毛細(xì)血管，緩解高凝狀態(tài)；休克早期通過(guò)低血容量的糾正，有力心輸出量的提高，提高組織的氧供；不首先考慮輸血的理由休克早期輸注新鮮全血或濃縮血小板、或等凝血因子，會(huì)加重血液的凝血功能，誘發(fā)，應(yīng)當(dāng)避免！

答案：產(chǎn)科大出血首先輸注晶體液擴(kuò)容，通過(guò)恢復(fù)血容量來(lái)糾正患者休克，多數(shù)情況下可以預(yù)防發(fā)展。問(wèn)題二：失血性休克產(chǎn)婦如何擴(kuò)容？

模擬搶救中的輸血治療7:00開(kāi)通雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體液≮20007:10緊急輸血：5單位晶體液20007:20補(bǔ)充凝血因子（1000，或冷沉淀6-8單位），繼續(xù)輸血5單位（或全血）7:40交替使用晶體液和膠體液維持血容量，繼續(xù)輸血5單位（或全血）。答案：第一時(shí)間：1000～2000晶體液緊急輸血：“晶體液”問(wèn)題三：重度失血性休克，此時(shí)應(yīng)如何實(shí)施緊急輸血？緊急輸血重度失血性休克的應(yīng)急方案：在交叉配型報(bào)告發(fā)出之前，可輸O型或同型紅細(xì)胞；必要時(shí)，實(shí)施加壓輸血。問(wèn)題四：產(chǎn)婦大出血后需要輸血，是選擇全血還是？大量輸入晶體液不考慮患者凝血因子被稀釋嗎？血液庫(kù)存期間多種成份發(fā)生質(zhì)量改變2-8C貯存期\保存21天,1保存35天5(粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞)血小板24小時(shí)50%功能丟失，72小時(shí)100%功能丟失活性不≯５天24小時(shí)50%活性丟失V3-5天50%活性丟失產(chǎn)科出血的輸注指南只要維護(hù)產(chǎn)婦血容量正常，≥70，貧血不會(huì)影響組織氧合。只要纖維蛋白原濃度＞0.8，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常?；颊哐褐脫Q達(dá)全身血液的總量，實(shí)際上仍保留有1/3的自體成分，可維持足夠的凝血功能。但是，如果休克沒(méi)能得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。比全血更安全全血的保存液僅針對(duì)成分，因此在保存過(guò)程中、血小板和血漿中多種凝血因子活性迅速喪失，并釋放細(xì)胞因子。相同的保存期，保持?jǐn)y氧功能優(yōu)于全血，用于糾正貧血病人的缺氧有很強(qiáng)針對(duì)性。去除血漿后，避免被動(dòng)輸入同種抗體和過(guò)敏物質(zhì)，顯著減少了輸血反應(yīng)的發(fā)生。答案：除非是（3天內(nèi)的）新鮮全血，否則是首選（可以實(shí)施緊急輸注）；通過(guò)輸注補(bǔ)充凝血因子好與全血輸注；問(wèn)題五：

發(fā)生后，如何補(bǔ)充凝血因子？通過(guò)輸注成分血補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充凝血因子指征：或延長(zhǎng)＞正常均值的1.5倍；纖維蛋白原＜1時(shí)輸注原則：1、按不少于15體重輸注；或冷沉淀8-10單位；2、根據(jù)輸注效果，可重復(fù)輸注。病案2：熊某某，29歲，重慶人，2004年7月入院,住院號(hào)077830

入院診斷：停經(jīng)9月，雙下肢水腫3+月，腹陣痛4+小時(shí),199/133

血常規(guī)：27.2×109,3.65×1012，88，37%,

253×109臨床表現(xiàn):患者入院后30分鐘順娩一活女?huà)?，產(chǎn)后30分發(fā)現(xiàn)陰道流血約500,呈不凝固狀態(tài)。立即娩出胎盤(pán)，見(jiàn)胎盤(pán)邊緣約1/4面積早剝，宮縮欠佳，予按摩子宮。輸血治療：測(cè)60/40，P12822,出血約1050。輸入全血400,輸液1300，纖維蛋白原2g。靜脈穿刺部位出現(xiàn)滲血,右下肢靜脈切口處已包扎,但滲血不止，考慮，輸入血漿200，纖維蛋白原3g、紅懸液2U，液體約2600。搶救結(jié)果：患者神志不清，血壓0/0，脈搏觸不到，心率146,R24,予西地蘭0.4靜注，此時(shí)出血量無(wú)法估計(jì)，全身皮下出血。最后出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，血壓測(cè)不出，心率減慢，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，宣布臨床死亡。輔助檢查：尿常規(guī)示3+，凝血4項(xiàng)回報(bào)嚴(yán)重溶血最后診斷：1.重度妊高征；2.胎盤(pán)早剝；3.產(chǎn)后出血；4。妊娠高血壓綜合癥特點(diǎn)臨床表現(xiàn)妊娠高血壓綜合癥是由于全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致周?chē)茏枇υ黾雍脱獕荷仙霈F(xiàn)的高血壓，并出現(xiàn)腎血流量減少、組織缺氧、血管壁通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿。因腎小球?yàn)V過(guò)降低，鈉潴留出現(xiàn)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢