中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中心性漿液性脈絡膜視網膜病變1、認識過程。2、發病機理。3、病因。4、臨床表現。5、鑒別診斷。6、治療。1、認識過程。2、發病機理。3、病因。4、臨床表現。5、鑒別診斷。6、治療。一、中漿的認知史1866年首先報道，當時稱為復發性中央性視網膜炎。1927年曾命名為中心性血管痙攣性視網膜炎，因為當時一直認為“中漿”與視網膜血管痙攣有關。1965年，通過肯定了“中漿”是失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性或神經上皮脫離，故認為其原發病灶位于層。近年來，技術發現“中漿”有脈絡膜毛細血管的異常灌注，故又考慮其原發部位在脈絡膜，和視網膜病變為繼發病變。二、發病機理由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學或免疫學改變均可使和脈絡膜毛細血管發生病變。顯示“中漿”主要是細胞失代償，表現為連續性的中斷，故出現滲漏染料，這是連接復合體即屏障功能破壞的結果，但不是細胞壞死。色素上皮連接復合體由于細胞屏障功能破壞和細胞輸送離子泵功能的異常，造成視網膜下積液，形成黃斑區盤狀視網膜脫離。發現“中漿”病例不僅有滲漏性改變，更主要的是相應區域脈絡膜毛細血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強現象。神經上皮脫離示意圖三、病因本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結果。其發病可能與以下情況有關：A.年齡：20～50歲的青壯年,其中80％在35～45歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經緊張，易發生情緒波動，血中兒茶酚胺高，易發生中漿。D.吸煙、飲酒，或長期大量應用皮質類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。四、臨床表現1、癥狀不同程度的視力下降或視物模糊，一般為0.4～0.8，很少低于0.2。視物變形、變小：由于漿液性脫離引起視細胞排列不規則或間隔加寬所致。中心或旁中心相對或絕對暗點。對強光刺激常不耐受，并伴色覺改變。部分患者早期有遠視性屈光改變。2、眼底所見視乳頭及視網膜血管無異常改變。早期可見后極部視網膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。發作期可見黃斑部有1～2個大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環形反光暈輪。發病時間長者水腫區的色素上皮表面或脫離的視網膜內面有黃色或白色針尖樣、顆粒樣滲出。考慮是視網膜下血漿所含的蛋白類物質或脂肪成分凝集。恢復期，原水腫區視網膜可見粟粒狀黃白色小點和色素斑，成為先前發病的殘余體征。3、熒光造影所見是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術，歸納起來至少有以下幾種表現形式：（1）滲漏點型：a.噴出型b.圓點擴大型c.旁中心滲漏點d.不典型滲漏點A.噴出型呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的10～20％，熒光素通過色素上皮缺損處，出現一個或多個針尖大的滲漏點，并迅速擴展，向上噴出，到達視網膜脫離的最上緣時，頂端就折向兩側或一側。最后熒光減弱，勾畫出脫離區的輪廓。B.圓點擴大型（墨漬彌散型）以染料滲漏的一點為中心向四周擴大，占70～80％，晚期造成熒光素積存。有時滲漏性病灶不止一個，除黃斑區主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點，稱為（衛星灶）。多發性中漿C.不典型滲漏指顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。有的呈現很小很淡的中央低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復期的表現，或激光治療后正在恢復的表現。D.旁中心滲漏點其滲漏點不在黃斑區范圍內，甚至在顳側上、下血管弓以外，罕見在視盤鼻側。（2）無滲漏點型有些晚期病人造影時見不到滲漏點，證明病變已經愈合，但殘留的視網膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需2～4周。（3）色素上皮脫離偶見于中漿患者，占17％。眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。因色素上皮與膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/4~1/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。：動脈前期有熒光，勾畫出范圍，隨背景熒光增強而增強，但其大小，形態始終不變。色素上皮脫離示意圖15‘’動脈期19’’動靜脈期動靜脈期靜脈期晚期（4）透見熒光在陳舊性病變中由于限局性或彌漫性色素脫失，在中，色素脫失的斑點有如小窗，透見脈絡膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡膜熒光增強而增強，也隨著脈絡膜熒光的消退而消退。它是靜態而不是動態。項目色素脫失色素上皮脫離中漿出現時間動脈前期或動脈早期動脈前期或動脈早期靜脈早期變化情況隨著背景熒光增強而增強，造影過程中，大小、形態不變。隨著時間延長，亮度增加，但大小形態始終不變。滲漏點大小范圍不斷擴大，形態不斷改變，亮度越來越烈。持續時間隨著脈絡膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在。可持續數十分鐘甚至數小時。發病機理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經上皮下。臨床意義陳舊性病變慢性活動性病變活動性病變三種病變的表現的對比中漿的表現五、鑒別診斷1、中心性滲出性脈絡膜病變好發于青壯年，女性多于男性。眼底鏡下：黃斑區水腫，灰黃色滲出，多數見出血。：中滲的滲漏點出現在動脈早期，而中漿滲漏點出現在靜脈期；中滲早期為的形態，中漿為一針尖樣滲漏點。2、先天性視乳頭小凹漿液性視網膜脫離的邊界達視乳頭顳側邊緣。：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區，晚期為高熒光，區外無熒光素滲漏。六、治療保守治療：（1）本病有自限性，80～90％的患者，一般在3～6個月內可自行愈合，因此，有學者認為可不予以任何治療。（2）可用降低毛細血管通透性的藥物：、、蘆丁等。一般禁用強烈擴血管藥物，以免加重病變部位的滲出。對于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮靜劑。避免過度勞累，注意營養、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。嚴禁使用糖皮質激素。激光光凝治療：成功的光凝治療可以縮短病程，減少復發，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。1、激光光凝的目的由于中漿與色素上皮屏障功能受損有關，故激光目的是利用激光熱效應破壞失代償的細胞和刺激周圍正常細胞增殖，形成新的屏障功能。隨著光凝損傷的修復，滲漏點被封閉。2、光凝治療的適應癥所有接受光凝治療者，滲漏點必須在黃斑無血管區以外,即距中心凹200μm以外。長時間藥物保守治療，無明顯改善者。一眼有發作史且預后視力差，再次發作；或另一眼發作時，應考慮激光。因工作或生活需要，要求盡早恢復視力，減少眼部癥狀者。病情反復發作或病情遷延不愈者，盡早激光。3、激光治療的參數波長：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴禁用藍光。光斑直徑：50～200μm。功率：開始用75，逐漸增加至100～200。曝光時間：0.1～0.2s。點數：1～10點。光斑反應：級。4、激光預后如封閉成功，滲漏點多在2周內消失，2～3周黃斑水腫消退。大多數患者視力會很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺會持續很長時間。5、激光的并發癥（1）誤傷黃斑：光凝治療時，患者突然轉動眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點。（2）脈絡膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡膜血管引起視網膜下出血。（3）視網膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時，易造成膜破裂，脈絡膜新生血管長入視