ICD猝死預防在中方全死亡原因分析（美國）NationalVitalStatisticsReport.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.心臟性猝死(SCA)0%5%10%15%20%25%敗血病腎炎阿爾海默茨病肺炎糖尿病以外事故慢性低通氣肺疾病腦血管疾病其他心臟病所有的腫瘤心臟性猝死是主要死因，僅次于所有腫瘤死亡總和心血管病死亡率趨勢:美國:1979-2003*HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.0心臟性猝死趨勢雖然經年齡較正，心血管病死亡率已經下降；但是心臟性猝死的死亡率并沒有下降。超過60%的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數的SCA發生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCA的發病情況在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統計情況地區發病人數生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4心臟性猝死（中國）特點：

相對少、絕對多、更難復蘇每年發生SCA約54萬（美國約45萬）院外復蘇不普及2007年ICD植入不足700例（美國約20萬）ICD一級預防寥寥無幾1:國家十五攻關項目數據盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.TheeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%%

Success*Non-linear

早期除顫–成功救治的關鍵

除顫時間每延誤1分鐘，救治成功率減少10%

40%SCA發生在睡眠時或沒有旁人在現場的情況下1

80%SCA發生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3（美國）SCA存活率統計

即使在緊急救護系統非常完善/可早期給予除顫治療的地區，SCA的存活率仍很低，因為大多數SCA發生時無旁人在場，或即便被發現，也很難在6-8分鐘內給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.SCD預防長期抗心律失常治療???植入心臟轉復除顫器(ICD)VT/VF--SCDICD心臟性猝死的預防二級預防對已發生過心臟驟停的患者實施預防一級預防對未發生過心臟驟停的高危人群實施預防亡羊補牢，為時不晚ICD心臟性猝死二級預防的價值80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級預防二級Com二級預防心臟性猝死二級預防CASHCIDSAVID與心臟驟停有關的試驗1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二級預防結果3Years3Years3YearsICD與抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD對SCA二級預防雖然價值大但絕對數少MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITII

心臟驟停復蘇者，此由非可逆性原因導致的室顫或者血流動力學不穩定的持續性室速引起

伴有器質性心臟病的自發性持續性室速，無論血液動力學穩定或者不穩定.

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發出臨床相關的、具有明顯血流動力學障礙的持續性室速或者室顫.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS

2008

心律失常器械治療指南

ICD

一類適應征（二級預防）不只是防患于未然ICD心臟性猝死一級預防的價值院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預防一級預防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二級一級預防Com心臟性猝死一級預防MADIT

MUSTT

MADIT-II與心梗后高危患者有關的試驗MADIT

Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT是在心臟性猝死的第一個一級預防前瞻性試驗1991年-1996年與常規藥物治療相比，ＩＣＤ是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率顯著降低。試驗的終點是所有原因的死亡

MADIT

進入MADIT的患者的入選標準①心肌梗塞后３星期以上②有證實的非持續性室速③左室ＥＦ≤３５％④心功能Ｉ～Ⅲ級（ＮＹＨＡ）⑤盡管用普魯卡因胺，仍可誘發出持續性室性快速心律失常。

MADITICD治療組95例,藥物組101例平均隨訪時間32個月。兩組患者心功能、非持續性室速的心搏數目、以及可誘發的持續性單形室速等方面，均無統計學意義的差別。藥物組的藥物選擇，由醫生自行決定。所用藥物包括胺碘酮（80％），β阻滯劑，Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾。

MADIT結果

１.ICD治療組沒有因植入操作或與ICD器械有關的死亡;２.ICD治療組與習用藥物治療組相比，總死亡率降低了54％。

MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial1993-1999冠心病EF<無癥狀的非持續性VT

(>3beats,<30sec,rate>100bpm)電生理檢查誘發VT加拿大美國85MUSTT試驗假設EP指導的抗心律失常藥物治療可降低下列患者的心律失常性死亡或心臟驟停的危險性:BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗終點一級終點:心律失常死亡或心臟驟停二級終點:總死亡率心性死亡率自發性持續性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗模式EPS

N=2202評價和治療缺血未誘發出持續性VTN=1435(65%)誘發出持續性VTN=767(35%)登記隨機N=704(92%)拒絕隨機

N=63(8%)CAD,NSVT,EF<BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗隨機患者隨訪

結果5年死亡率NoEP-Guided

AARxEP-GuidedRx

TotalEP-GuidedRx

ICDEP-GuidedRx

NoICD%Patients48%42%24%55%32%25%9%37%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗結論對于EF<.40,無癥狀的NSVT，EP可誘發

VT的患者,ICD治療可明顯降低猝死率和總死亡率

EP指導的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MADIT-II試驗Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II1998年1月-2001年11月美國71個醫學中心，歐洲5個醫學中心參加試驗目的為觀察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率。美國、歐州MADIT-II入選病人1200例。入選標準：AMI>4周，LVEF<30%,患者無室性心動過速病史。試驗隨機分為兩組，一組為對照組，給予傳統的藥物治療，無抗心律失常藥物。另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。MADIT-II試驗結果：MADIT-II試驗于2001年11月20日提前結束。屆時1200例患者以平均隨訪12個月。ICD與對照組相比，總死亡率減少30%。結論

1. ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患 者（EF<30%）的總死亡率。

2. 與以往臨床試驗不同的是入選試驗患者無 室性心動過速病史或需電生理檢查誘發持 續性性心動過速。(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)(p=0.07)(p=0.02)(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗中心梗后患者在各時間段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一級預防結果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRxSCD-HeFT入選方案SCD-HeFT入選方案入選標準安慰劑n=847ICDn=829平均隨訪40個月優化：B、ACE-I、利尿劑BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845SCD-HeFT結果SCD-HeFT結論NYHAII-III級，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內安慰劑組的總死亡率達到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預防藥物，不增加生存率Companion試驗Companion試驗入選標準NYHAIIIorIVLVEF≤35%，LVEDd≥60mmQRS≥120msOptimizedmedicaltherapyCompanion試驗結論中重度心衰、QRS增寬的病人，CRT-D可以明顯降低總死亡率和住院率。SCD-HeFT和COMPANION試驗的意義1.不僅通過大規模的臨床試驗再次證實ICD對缺血性心臟病心衰患者有一級預防作用2.還證實了ICD對非缺血性心衰的病人猝死的一級預防和缺血性心衰具有同樣意義并不是所有的試驗都獲得陽性結果CABG-Patch(CoronaryArteryBypassGraft-Patch)試驗：LVEF≤35%的病人CABG同時常規植入ICD不改善生存率。DINAMIT(DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial)試驗：AMI早期（6~40天），LVEF≤35%的病人植入ICD后總死亡率無顯著下降。898例早期AMI（5~31天）病人入選LVEF≤40%基礎心率≥90bpmorNSVT，orboth2組：ICD組，藥物組隨訪37個月，總死亡率2組無明顯區別。質疑：高危病人篩選指標；ICD組糖尿病病人以及LBBB病人比例高于對照組。心梗后死亡率與時間的關系

在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發生率700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內長期服用β-受體阻滯劑SCD的發生情況與以往的研究結果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發生在心梗18個月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.心衰和心功能異常ICD一級預防的價值MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIMADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIEF<35%+CHF心衰心臟性猝死一級預防：

ICD植入的I類指征MI后至少40天，LVEF＜35%，NYHAIIorIII.MI后至少40天，LVEF＜30%,NYHAI.MI病史，LVEF＜40%，NSVT，EPS可以誘發VF或者持續VT.心衰心臟性猝死一級預防：

ICD植入的I類指征非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHAIIorIII.不明原因暈厥，明顯左心功能不全（IIa）LVEF≤35%，NYHAI.（IIb）國內臨床試驗情況ICD的應用和心臟性猝死預防研究十五攻關項目，阜外醫院華偉等，已完成但未見報告惡性室性心律失常綜合防治的研究(PREV-SCDStudy)國家科技支撐計劃課題（2007），阜外醫院張澍等，未見報告Conclusion:ChinesepatientswhosatisfyMADIT-IIcriteriaforICDimplantationareatsimilarriskofSCDandnon-SCDastheoriginalMADIT-IIsubjects.ImplantationofanICDinChinesepatientsisappropriate.Theentiremortalityinourstudywas14.7%,whichwasintherangeofreportedtrials(from12%to22%)中國的ICD一級預防數據數據來源：2008年美敦力植入60例一級預防ICD病人病因構成：43%缺血性心肌病，50%非缺血性心肌病，7%遺傳性疾病問題1：中國目前一級預防植入的缺血性心肌病遠遠少于國外的缺血性心肌病ICD