凝血藥物知識課件凝血藥理目標:凝血酶活性抗凝劑目標:凝血酶生成抗凝劑促凝劑藥物血制品目標:血小板抗血小板劑促血小板劑藥物血制品目標:纖溶促纖溶劑抗纖溶劑抗凝血劑:↑R促凝血劑:↓R抗血小板劑:“無效”–需要血小板圖檢測促血小板劑:↑抗纖溶劑:減少30促纖溶藥物:增加30上的表現抗栓藥物抗栓治療主要包括抗血小板抗凝治療抗凝藥物間接的凝血酶抑制劑()普通肝素低分子肝素直接的凝血酶抑制劑(比伐盧定)(阿加曲班)水蛭素維生素K拮抗劑華法林間接凝血酶抑制劑

普通肝素()不同分子量肝素混合包括不同分子鏈(10-50糖類),(分子量)范圍:3–30分子鏈長度影響抗凝劑藥效和吸收輔助因子:抗凝血酶(或)肝素增強抗凝血酶活性至少達1000倍間接凝血酶抑制劑

普通肝素()作用機理:通過與抗凝血酶Ⅲ（Ⅲ）結合，抑制凝血酶原激酶的形成能對抗已形成的的凝血酶原激酶的作用能阻抑血小板的粘附和聚集，阻止血小板崩解而釋放血小板第3因子及5-羥色胺。普通肝素

作用機理:肝素本身無抗凝活性!肝素抵抗抑制因子,,,,,最有效的抑制:(凝血酶)和-

普通肝素

特性代謝–肝可逆性–有(魚精蛋白)副作用:肝素抵抗肝素導致血小板減少癥()普通肝素

監測一:（內源性凝血旁路）參考值為30－45秒。有效范圍:比參照長1-1.5倍敏感范圍為0.1-1.0缺點：受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號，不同的測定儀器等。對于高肝素水平的監測不夠準確（測定值過高）

普通肝素

監測二(激活凝血時間)內源性凝血系統參考值60-120秒。特點：使用全血，方法比簡化有床旁儀器，方便、快速缺點：在1-5范圍內與肝素濃度有較好的相關性在低抗凝水平與或肝素濃度相關性較差普通肝素

監測三–R參數參考值：是原來R值的1-2倍過量：R>20優點：是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有ＰＯＣＴ功能肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.005)的檢測肝素的存在綠色=和肝素酶()黑色=只有(K)R值=K提示沒有肝素存在R值KH<K提示有肝素存在普通肝素

其他監測血小板計數血紅蛋白濃度和紅細胞壓積凝血酶時間()抗凝血酶活性()測定目的：避免出血普通肝素對抗:

魚精蛋白:與肝素形成離子鍵，從而中和肝素與粘附的能力監測–如果肝素存在↓R普通肝素

缺點抗凝血劑對病人的作用因人而異不能抑制已粘附在血塊上的凝血酶不能有效抑制凝血酶生成肝素導致血小板減少癥()／血栓癥間接凝血酶抑制劑

低分子量肝素()結構:較短分子鏈肝素的混合，分子量平均4500d代謝:腎:與相互作用，與普通肝素相同抑制>抑制可逆的–魚精蛋白監測–要求臨床檢測(抗活性)

-低分子量肝素()

特點是的酵解或降解產物,作用與相同對血小板結合的X有抵制作用,抗栓作用明顯分子量＞6000D能使略延長,一般不用監測本品不作為溶栓藥，但對溶栓藥有間接協同作用。產生抗栓作用時，出血可能性小。-低分子量肝素()

缺點

各種商品的平均分子量、抗Ⅹa∶抗Ⅱa比值不同，因而使每一商品制劑臨床效果，適應癥及安全性有差異，使用時應注意各種參數的說明。-低分子量肝素()

監測一抗活性參考范圍0.5~1.1中國人0.4-0.7特點:快速，可靠，重復性好，被推薦作為監測的首選指標缺點:暫無-低分子量肝素()

監測二參數特點:與抗活性相關性好對于低濃度(0.005-0.05)的肝素酶測試的敏感性比抗活性測試高能在床邊監測-用?分析儀監測..2000;91:1091.常用低分子量肝素依諾肝素:可賽達肝素鈉:法安明法拉西肝素:速避凝戊糖(抑制劑)直接凝血酶抑制劑作用機理與凝血酶的活性部位及陰離子結合部位相互作用...

無輔助因子抑制游離的或已粘附在血塊上的凝血酶作用時間–短(30-60分鐘)與腎和肝的功能有關無常規對抗劑血制品監測常規直接凝血酶抑制劑及代謝途徑水蛭素:()腎比伐盧定(,)肝阿加曲班肝直接凝血酶抑制劑–口服希美加群口服直接凝血酶抑制劑可能替代華法林產生可預測的抗凝反應目前處于第三階段臨床試驗試驗,V(卒中預防)預防手術后血栓栓塞副作用:肝臟毒性因子直接凝血酶抑制劑常規直接凝血酶抑制劑

監測延長至正常對照的1.5~2.5為佳缺點:高濃度效果差其他方法:蛇靜脈酶凝結時間法（)凝血酶原誘導的凝結時間法()還可監測肝素.

監測比伐盧定抑制凝血酶生成

維生素K拮抗劑香豆素華法林雙香豆素維持4～7天，華法林維持2～5天維生素K拮抗劑

()抑制與凝血因子有關的維生素Ｋ合成促凝因子減少:,,,凝血酶原()抗凝因子增加:因子C,因子S作用時間–長(7天)起效慢副作用:矛盾出血–抗凝血劑效果血栓(因子C)–促凝血效果監測維生素K拮抗劑

監測血漿凝血酶原時間（）正常對照的1~2倍為宜(國際標準化比率)標準化香豆素治療范圍:10-14并非所有凝血因子凝血酶生成的衰減

血小板抑制抑制劑僅用肝素:減少凝血酶生成，但不抑制纖維蛋白形成肝素+抑制劑:減少凝血酶生成，抑制纖維蛋白形成.其它血小板抑制劑?促凝血酶生成促凝血劑促凝血劑:↓R促凝血酶生成藥物

重組諾其:類似促使凝血主要用于血友病，外科止血監測基線治療后.2002;13:309促凝血酶生成

凝血酶原復合物()主要組成成分：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在頻繁使用或長時間使用的情況下可能引起或血栓癥促凝血酶生成

血制品新鮮冰凍血漿用于凝血因子缺乏的病人冷沉淀主要用于Ⅷ因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人:“”–:↑抗血小板治療目的:抑制血小板聚集阻止血小板粘附、活化/分泌和聚集，防止血栓形成RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21粘附聚集分泌活化血栓

RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21血小板激活-90(+)有拮抗劑凝血酶是最有效的全激活劑

抗血小板藥物抑制藥：如阿昔單抗,替羅非班,依非替巴)2受體抑制藥：如阿斯匹林受體抑制藥：如()波立維，()潘生丁

常規抗血小板治療的監測

血小板聚集試驗(),出血時間()血小板計數缺點：1.手工聚集試驗和測定很難作到統一標準化2.時間長3.臨床相關性差抗血小板藥物

和2受體抑制藥抗血小板藥物

受體抑制藥–不可逆地抑制受體起效–慢(>1)藥物抵抗抵抗劑:輸血小板？監測–血小板圖()副作用–出血血小板圖監測波立維G=3.5病人有無出血風險?有無血栓風險?(=49.9=5.0)病人支架后G=9.6抗血小板藥物

2受體抑制藥–1受體抑制劑不可逆地抑制2受體分泌（通過途徑）藥物抵抗發生率0.4–30%抵抗劑:輸血小板？監測–血小板圖()副作用–出血阿司匹林325病人病人抱怨有出血阿司匹林85抗血小板藥物

血小板活化抑制劑如潘生丁–提高水平抑制血小板聚集監測–血小板圖()副作用–出血病人潘生丁治療RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21血小板聚集

抗血小板藥物

糖蛋白膜抑制劑–抑制受體抑制血小板聚集監測–血小板圖()副作用–出血使用替羅非班病人血小板促凝藥↑促凝血酶生成藥物

重組諾其:類似促使凝血主要用于血友病，外科止血監測血小板粘附血小板粘附劑

-去氨加壓素()–刺激分泌/釋放,,2,促凝促使血小板聚集和分泌注意:低血壓,纖溶監測：不能纖維蛋白溶解纖溶常規監測血漿纖維蛋白原()含量降低，<1.0為危險指標凝血酶時間()延長纖維蛋白(原)降解產物()升高二聚體()升高血小板計數和纖溶其他監測纖溶酶原()α2-抗纖溶酶(α2,α2)纖溶酶-抗纖溶酶復合物()溶栓后再栓塞的觀察如使用等后纖維蛋白肽A(A，)凝血酶-抗凝血酶復合物()抗纖溶:30降低促纖溶:30增大促纖溶治療

(組織纖溶酶原激活劑）如替奈普酶:促使纖溶酶原轉為纖溶酶促使生成纖維蛋白:其效:快持續時間:短(<60)監測:

:30抗纖溶藥

抑肽酶():絲氨酸蛋白酶抑制劑抑制纖溶抗炎性反應其效:慢代謝:腎監測:用副作用:腎毒性，血栓,過敏反應監測使用抗纖溶藥

6-氨基己酸（）止血環酸–抑制纖溶酶原激活物作用副作用:血栓或高凝監測:主要區分原發纖溶亢進和繼發纖溶亢進:,30哪個需要用6-氨