林可胺類、糖肽類、喹諾酮類抗菌藥物學員：劉軒（攀枝花市中西醫結合醫院）CompanyLogo代表藥物作用機理抗菌譜耐藥性臨床應用藥物對比不良反應注意事項藥物聯用CompanyLogo林可胺類代表藥物及作用機理代表藥物：林可霉素，克林霉素CompanyLogo抑制核糖體70S亞基始動復合物的形成不可逆的結合核糖體50S亞基L16蛋白，抑制氨酰tRNA的移位抑制細菌蛋白質的合成林可胺類抗菌譜，耐藥性及臨床應用林可霉素對淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、多數糞腸球菌及某些梭狀芽孢桿菌、奴卡菌、酵母菌、MASA、肺炎支原體、真菌和病毒無效。腦膜炎球菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌以及大多數革蘭氏陰性菌對克林霉素耐藥。CompanyLogo小濃度抑菌高濃度殺菌

厭氧菌需氧G+菌

放線菌屬口腔感染，盆腔炎，陰道炎等，尤其對脆弱類桿菌引起的感染。治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥。克林霉素對多數放線菌具有較強抗菌活性，林可霉素只對部分起效。敏感菌引起的感染，如呼吸道感染，皮膚軟組織感染，泌尿系統感染等。藥物對比

名稱

參數林可霉素克林霉素受體兩者相同，抑制70S亞基，不可逆結合50S亞基。抗菌作用克林霉素體外抗菌作用比林可霉素強4~8倍。吸收克林霉素不受進食的影響，口服吸收比林可霉素好，前者空腹生物利用度可達90%，后者只有20%~30%。分布除腦脊液外，廣泛分布，可通過胎盤，兩者血漿蛋白結合率相近，克林霉素略高。代謝都是肝臟代謝，某些代謝產物有活性，克林霉素半衰期較短，成人為2.4~3h，兒童2.5~3.4h，林可霉素則達4~6h，肝腎功能受損會延長。排泄經腎和腸道通過尿液和糞便排出，都不為血液透析和腹膜透析所清除。CompanyLogo不良反應&注意事項不良反應過敏反應胃腸道反應血液系統罕見肝、腎功能損傷局部反應其他林可胺類注意事項：1.胃腸道疾病、哮喘或嚴重過敏患者慎用。2.用藥期間應注意排便次數。3.交叉過敏及交叉耐藥性。4.偶爾會導致不敏感微生物的二重感染。5.克林霉素不良反應較小常見惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，嚴重者有腹絞痛、腹壓痛及嚴重腹瀉（水樣及血樣便），長期用藥可致假膜性腸炎。CompanyLogo藥物聯用林可霉素克林霉素1.可增強吸入性麻醉藥的神經肌肉阻斷現象，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制。2..由于具有神經肌肉阻斷作用，與抗肌無力藥合用時會導致后者對骨骼肌的效果減弱，應調整劑量。3.與抗蠕動或含白陶土的止瀉藥合用，可致結腸內毒素延遲排出，注意間隔時間。4.與氯霉素或紅霉素在50S靶位具有拮抗作用，不宜合用。5.與阿片類鎮痛藥合用，呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可累加導致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹的可能。6.與氨基糖甙類藥物配伍，可致毒性與不良反應增加，應避免合用。1.與環孢素同用，可降低后者的生物利用度。2.與氟康唑不宜配伍，療效與穩定性降低。CompanyLogo糖肽類及利奈唑胺代表藥物及作用機理代表藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

。

CompanyLogo與肽聚糖結合，抑制糖基轉移酶、轉肽酶和DD-羧肽酶活性。萬古霉素類抑制細胞壁合成利奈唑胺與核糖體50S位結合，抑制mRNA的結合，阻止70S起始復合物形成。抑制蛋白質合成抗菌譜，耐藥性及臨床應用萬古霉素和去甲萬古霉素對多數革蘭氏陰性菌、分枝桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬或真菌無效。替考拉寧對陰性菌無效，對溶血性葡萄球菌約有1/3的菌株耐藥。利奈唑胺對陰性菌作用差，腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬對其耐藥。CompanyLogo萬古霉素類用于嚴重的G+菌感染，治療MRSA和MRSE感染。G+菌利奈唑胺G+菌主要用于耐萬古霉素的腸球菌。藥物對比

名稱

參數

萬古霉素替考拉寧利奈唑胺受體細胞壁前體肽聚末端的丙酰胺丙氨酸黏肽末端的氨基酰-D-內氨酰-丙氨酸核糖體50S位抗菌作用替考拉寧抗菌作用沒有萬古霉素和利奈唑胺強，治療初期起效慢。吸收萬古霉素、替考拉寧口服吸收差，萬古霉素口服僅用于難辨艱難梭菌引起的偽膜性腸炎；利奈唑胺口服吸收快速、完全，且呈時間依賴，生物利用度約為100%，靜滴滴注/口服序貫給藥無需調整劑量，口服給藥時無須考慮進食時間。分布血漿蛋白結合率替考拉寧>萬古霉素>利奈唑胺；體內部分萬古霉素沒其余兩者廣；利奈唑胺可透過血腦屏障，萬古霉素只能在腦膜炎時可透過，而替考拉寧不能。代謝萬古霉素、替考拉寧在體內基本不代謝，以原型排出；利奈唑胺有兩種代謝產物。排泄萬古霉素、替考拉寧大部分經腎臟排泄；利奈唑胺非腎排出占65%，部分經糞便排出。CompanyLogoCompanyLogo不良反應&注意事項不良反應1.過敏反應2.耳毒性3.腎毒性4.血液5.消化系統6.局部反應萬古霉素類注意事項：1.可能出現交叉過敏。2.“紅人綜合征”非替考拉寧的禁忌癥。3.萬古和去甲萬古不可肌肉、靜脈注射，滴注不宜過快并避免藥液外漏。4.長期用藥應定期檢查肝、腎功能、體力及血液指標。快速大劑量靜脈給萬古與去甲萬古時，可出現“紅人綜合征”，萬古>去甲萬古>替考拉寧。CompanyLogo不良反應&注意事項不良反應1.胃腸道反應(腹瀉、惡心、嘔吐)2.神經系統反應(頭痛、發熱、味覺改變，周圍神經病變，5-羥色胺綜合征。)3.二重感染4.血液系統5.心血管反應(高血壓)利奈唑胺注意事項：1.過敏者禁用。2.與MAO抑制藥禁止合用，須間隔兩周以上。3.血小板下降是利奈唑胺骨髓抑制副作用中的典型表現，臨床上很多重癥感染患者本身就存在血小板下降的情況，而且輸注血小板不像紅細胞那樣方便，這給選擇利奈唑胺帶來一定顧慮。口腔念珠菌感染；念珠菌性陰道炎；真菌感染。血尿素氮升高；血小板減少；可逆性的骨髓抑制。CompanyLogo藥物聯用萬古霉素的耳毒性較大，避免與有耳毒性和腎毒性藥物合用或先后使用；如氨基糖苷類、兩性霉素B、呋塞米、布美他尼、依他尼酸等利尿藥，抗組胺類、吩噻嗪類、噻噸類及水楊酸鹽類、布克力嗪、賽克力嗪等。泰能聯合萬古霉素鞘內給藥治療嚴重顱內感染，有明確的療效；頭孢硫脒與萬古霉素聯合應用時金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌的體外抗菌效應明顯加強，MIC明顯降低。萬古、去甲萬古霉素應在全身麻醉前1h停止靜脈滴注；萬古霉素減少二甲雙胍的清除，增強琥珀酰膽堿的神經肌肉阻滯，與華法林合用增加出血危險；替考拉寧與環丙沙星合用增加驚厥的風險。CompanyLogo藥物聯用禁與腎上腺素能藥物(血壓上升)、5-羥色胺類藥物(5-羥色胺綜合征)、抗組胺類藥物(抗膽堿類作用延長并增加)合用，避免不良反應增加帶來的風險。與哌替啶、丁螺環酮合用，出現5-羥色胺綜合征的風險增加，屬禁用；與利福平合用，利奈組胺需調整劑量(可能與肝藥酶誘導有關)，而與華法林、氨曲南、慶大霉素合用則不需要。利奈唑胺在對付MRSA球菌方面很好，聯合使用抗陰性菌藥物用藥數天容易造成菌群紊亂，臨床療效可能不滿意，甚至病人死亡率升高。CompanyLogo喹諾酮類CompanyLogo代表藥物&作用機制第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代(氟喹諾酮類)：諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星。第四代(新氟喹諾酮類)：克林沙星、加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。“代數”↑抗菌譜及作用↑不良反應↓臨床應用范圍↑抑制G-菌DNA回旋酶作用機制抑制G+菌拓撲異構酶Ⅳ誘導細菌DNA復制錯誤；誘導細菌產生自溶。對結核桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌作用。藥物對比

名稱

參數

左氧氟沙星加替沙星莫西沙星受體DNA回旋酶DNA回旋酶、拓撲異構酶Ⅳ拓撲異構酶Ⅱ、Ⅳ抗菌作用加替沙星、莫西沙星較左氧氟沙星對厭氧菌的抗菌作用增強，但對多數產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、聚團腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞的抗菌活性較左氧氟沙星差，對嗜麥芽窄食單胞菌、脆弱擬桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等作用則優一些；莫西沙星抗菌的雙作用位點及結構上8-甲基部分和7位的重氮雜環的結構特點，使其耐藥率更低。吸收都為濃度依賴，口服吸收都非常好，加替沙星、莫西沙星口服不受進食的影響。分布分布廣泛，組織藥物濃度都較血藥濃度高，莫西沙星的血漿蛋白結合率更高一些。代謝左氧氟沙星、加替沙星在體內代謝很少，莫西沙星在肝內與葡糖苷酸和硫酸酯結合而代謝，不經過細胞色素P450系統；加替沙星無肝藥酶誘導作用；半衰期莫西沙星較長一些。排泄左氧氟沙星、加替沙星主要經腎以原型排出，莫西沙星主要經糞便排出，少部分經腎排出；腎功能損害的患者使用左氧氟沙星、加替沙星需調整劑量，莫西沙星不需要。CompanyLogoCompanyLogo不良反應不良反應1.胃腸道反應(出現腹瀉時應注意假膜性腸炎的可能)2.中樞神經毒性3.光敏反應4.心臟毒性5.軟骨損害6.其他：過敏、肝毒性、跟腱炎等。中樞:輕者頭昏、頭痛，重者抽搐、驚厥。發生率：氟羅>諾氟>司帕>環丙>依諾>氧氟>培氟>左氧氟。光：皮膚出現瘙癢性紅斑，嚴重者糜爛、脫落，其中司帕、洛美和氟羅最常見，其他的為依諾>氧氟>環丙>莫西=加替。心臟：可見QT間期延長，司帕>加替>左氧氟>氧氟>環丙。CompanyLogo注意事項不宜用于有精神疾病(如嚴重的腦動脈硬化)或有癲癇史的患者；糖尿病患者(加替沙星)慎用；禁用于喹諾酮過敏者、孕婦、哺乳期婦女以及18歲以下的患者;出現光敏反應應立即停藥(避免過度暴露于陽光或紫外線下)。氟喹諾酮類與各年齡段肌腱炎、肌腱撕裂風險增加相關。60歲以上的患者、類風濕關節炎、腎功能損害的患者及使用氟喹諾酮藥物的患者參加體力活動或是緊張進一步增加風險。出現腱痛、腫脹或炎癥的最初體征時，應立即停用藥品。已知有Q-T間期延長、未糾正低鉀血癥、使用抗心律失常藥物的患者應避免使用此類藥物；肝功能損害、代謝障礙的患者使用此類藥物，出現Q-T間期延長的風險增加；靜脈輸液過快也可加重Q-T間期延長的程度。CompanyLogo藥物聯用避免與含金屬離子的藥物(鐵劑、鋅劑)、含鎂、鋁的抗酸藥