骨質疏松癥的防治

主要內容骨質疏松癥與骨折概況防治絕經后骨質疏松癥的主要措施

——從HRT到SERM絕經后骨質疏松癥的綜合防治人口老齡化——全社會的問題中國婦女平均期望壽命:四十年代:40~45歲九十年代:70~75歲2020年代:75~80歲2050年代:80~85歲年老對健康的威脅骨質疏松癥:全球面臨的難題“靜悄悄的流行病”患病率高治療率低嚴重的直接后果——骨折醫療花費大什么是骨質疏松癥骨質疏松癥是一類骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易于發生骨折的一種全身性骨病即以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病骨強度反映了骨骼的兩個主要方面：骨礦密度和骨質量中華醫學會2005正常椎體松質骨骨質疏松椎體松質骨骨質疏松癥的分類原發性絕經后骨質疏松（Ⅰ型）自然絕經后（一般發生在絕經后5～10年內）老年性骨質疏松（Ⅱ型）

70歲以后發生的骨質疏松特發性骨質疏松繼發性中華醫學會2005020406080年齡(歲)骨量男性女性年齡、性別和骨量的關系骨質疏松癥的流行病學資料美國白人婦女的骨質疏松癥檢出率（％）年齡（歲）椎體髖部橈骨中部50～597.63.73.760～6911.88.011.870～7925.024.523.1≥8032.047.550.0合計16.516.217.4JBoneMinerRes,1995,10(2):175-177成都骨質疏松癥患病率（1196人，DXA，2000年）年齡（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5中國骨質疏松雜志2002廣州中老年人骨質疏松癥患病率

（1197人，DXA，2002年）年齡（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合計11.126.442.639.3中國骨質疏松雜志2003；9（3）：257-258中國多中心調查骨質疏松癥患病率

（>10000人，DXA）年齡>50歲男性（%）女性（%）椎體骨量減少46.067.9骨質疏松11.932.1髖部骨量減少60.559.3骨質疏松9.0312.7中華醫學會2005骨質疏松癥最嚴重的后果——骨折骨質疏松性骨折的發生部位統計椎體46%其它19%腕部16%髖部19%50歲以上女性椎體、腕部、髖部骨折發病率4030201050 60 70 80椎體髖部腕部年齡（歲）每1000婦女年發病率WasnichRD，1999椎體骨折陳舊性椎體骨折新發椎體骨折骨質疏松性多發椎體壓縮骨折——椎體成形術后腕部骨折髖部骨折人工髖關節置換骨質疏松性骨折的后果致死致殘褥瘡吸入性肺炎關節強直呼吸、循環障礙骨質疏松癥

危害健康最主要的疾病之一骨質疏松性骨折1心臟病發作2中風3乳腺癌45101520年發病人數（10萬）11996年美國每年估計（所有年齡）2

1996年美國每年估計（女性，＞29歲）3

1996年美國每年估計（女性，＞30歲）4

1996年美國估計（新病例，所有年齡的女性）0150萬51萬23萬18萬骨質疏松癥----靜悄悄的流行病住院有癥狀無癥狀椎骨骨折婦女中僅50%患者進行診治關注

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風醫學界已將這三種疾病放在同樣重要位置骨量隨年齡變化規律骨質疏松癥的類型

原發性骨質疏松癥隨著年齡增加而發生，使人體生理性的退變所造成。繼發性骨質疏松癥由其他疾病、藥物、營養狀況、生活環境等。骨質疏松的癥狀

骨痛身高縮短骨折生活質量下降經濟負擔上升骨質疏松癥的臨床表現疼痛：腰背痛、關節四肢酸痛、兩膝酸軟、乏力等。椎體變形：壓縮變形、身高縮短、脊柱側突和駝背。骨折：常見胸腰椎、橈骨下端、股骨上端、以及肋骨、臏骨、踝骨等骨折。DEXA：雙能X線骨密度儀（1987年）國際公認為診斷骨質疏松的金指標骨質疏松癥診斷及鑒別診斷骨量診斷：DEXAC測定值，與同性別峰值骨密度相比WHO（1994年）規定適合于白人絕經后婦女；中國老年學學會骨質疏松委員會建議采用中國人骨質疏松診斷標準（1999年）骨量范圍 WHO中國老年學會正常

>M-1SD >M-1SD骨量減少 M-1~2.5SD

M-1~2.5SD

骨質疏松癥 <M-2.5SD <M-2SD

嚴重骨質疏松癥 <M-2.5SD，<M-2SD，一處

一處以上骨折以上骨折或<M-3SD

骨質疏松癥診斷標準*（WHO1999）

注：M：人群峰值骨密度，SD：標準差如何判斷有無骨質疏松癥絕經婦女，或卵巢切除術后婦女。50歲以上人群，常感腰背疼痛、兩膝酸軟、四肢疼痛者。身高縮短、脊柱異常。非暴力，因輕微動作而發生骨折者。骨架瘦、纖小的人。長期臥床的患者。如何判斷有無骨質疏松癥長期坐辦公室和缺乏運動者。大量吸煙、酗酒，攝取咖啡和茶的人。長期服用糖皮質激素、利尿藥、制酸藥、抗痙攣藥、甲狀腺藥物者。長期服用減肥藥劑，和節食過度者。性激素水平低，性功能不足者。如何判斷有無骨質疏松癥患甲亢、甲旁亢進、糖尿病的人。慢性腎功能不全者。消化功能不健全者。類風濕病患者。慢性營養不良患者。慢性缺氧患者。骨質疏松的治療目的減輕痛苦減慢骨轉換率降低骨礦密度(BMD)的丟失速度最終治療目的是預防骨折國際骨質疏松委員會推薦的治療方案

一般措施所有病人治療導致骨質疏松的某種疾病攝入足夠量的鈣（1000毫克/天）維生素D（400-800IU/天）蛋白質有規律的負重活動骨質疏松病人采取措施，降低跌倒的危險性（避免催眠藥、挪開障礙物，改善照明）

國際骨質疏松委員會用藥指南治療藥物的選擇

對于已患骨質疏松癥病人(T-Score<-2.5)或曾發生骨折病人進行治療

一線用藥：阿侖膦酸鈉

或

HRT其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素

*體型瘦小，高骨轉換，母親有髖部骨折史或-2.5<T-Score<-2.0

對于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)進行預防一線用藥：HRT若病人>65歲并有≥1項骨折的危險因素*

阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉

Raloxifene骨質疏松的防治藥物骨轉換抑制劑HRTERT（子宮切除婦女）雌激素衍生物和SERM’S鈣劑降鈣素雙磷酸鹽骨形成刺激劑氟PTH多種作用合成類固醇維生素D及其衍生物依普拉封噻嗪類利尿劑引自Kanisetal,OsteoporosisInt,1997,7:390主要內容骨質疏松癥與骨折概況防治絕經后骨質疏松癥的主要措施

——從HRT到SERM絕經后骨質疏松癥的綜合防治（一）基礎治療飲食富含鈣低鹽適量蛋白質均衡膳食適當戶外運動防止跌倒：包括各種關節保護器避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物鈣劑我國營養學會推薦成人每日元素鈣攝入量為800mg絕經后婦女和老年人宜增至1000mg鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性鈣攝入可減緩骨的丟失但不能替代抗骨質疏松藥物治療維生素D及其衍生物維生素D種類推薦劑量成年人老年人普通維生素D200U/d400～800U/d活性維生素D骨化三醇0.25～0.5μg/dα-骨化醇0.25～1.0μg/d25（OH）D320～40μg/d維生素D有利于胃腸道鈣的吸收臨床應用時應注意個體差異和安全性定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量適量的鈣劑＋維生素D是預防和治療骨質疏松的基本措施（二）藥物治療適應癥凡骨量低下伴有骨質疏松性骨折的危險因素（包括骨轉換加速）者診斷為骨質疏松者骨質疏松性骨折者骨質疏松防治藥物簡介抑制骨吸收促進骨形成骨礦化劑其它雌激素類甲狀旁腺激素鈣劑依普拉封選擇性雌激素受體調節劑蛋白同化激素維生素D植物黃酮二膦酸鹽生長激素維生素K、C其它中藥降鈣素氟制劑微量元素鎮痛藥物……鍶鹽藥物治療是防治骨質疏松癥的主要方法

鈣劑＋維生素D＋抗骨質疏松藥物預防比治療更現實、更重要降鈣素有明顯緩解骨痛作用對骨質疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛患者有效可預防骨量丟失或增加骨量降低椎體骨折發生的危險性快速緩解新發椎體骨折患者骨痛LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4012345678910基線第一周第二周第三周第四周鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑在第1周時即迅速起效鮭魚降鈣素200IU/天安慰劑*P<0.05**P<0.001***P<0.0001********VAS評分（臥位）

顯著降低新發椎體骨折的危險性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

鼻噴劑200IU/日0%安慰劑29.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發骨折危險性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發椎體骨折鮭魚降鈣素Proof研究結果二膦酸鹽適用于防治各種骨質疏松癥其中阿侖膦酸鹽和利塞膦酸鹽可明顯降低髖部及椎體等部位骨折發生的危險性注意嚴格按照用藥方法極少數病人發生藥物返流，可引起食道潰瘍有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用阿侖膦酸鈉降低已有脊椎骨折婦女的

骨折危險Black,etal.Lancet..1996;348:1535-1541臨床椎體骨折鈣＋VitD+阿侖膦酸鈉(n=1022)鈣＋VitD(n=1005)%有脊椎骨折的婦女腕部骨折髖部骨折543210061218243036P

=

0.001543210061218243036P

=

0.013543210061218243036P

=

0.047月甲狀旁腺激素（PTH）小劑量hPTH（1－34）能有效地治療絕經后嚴重骨質疏松尤其適合低轉換型骨質疏松癥增加骨密度降低椎體和非椎體骨折發生的危險對嚴重骨質疏松的男性患者和糖皮質激素所致的骨質疏松也有助于椎體骨密度的提高一般療程不超過2年氟化物及中藥氟化物刺激骨形成治療窗狹窄，應用時要注意劑量用藥同時補充足夠鈣量，高氟地區慎用中藥：經臨床證明有效的中成藥亦可按病情選用

(MinneH：國際骨質疏松癥基金會的國際調查，1999年)歐共體15國骨質疏松癥治療現狀進行正規抗骨質疏松治療的患者比例國家數132補鈣能否預防絕經后

骨質疏松癥的發生？在已知所有的預防骨質疏松性骨折的策略中，鈣補充劑是最簡單、最經濟和最基本的藥物美國國立衛生研究院（NIH）認為：高鈣攝入能減少骨質疏松癥的發生危險補鈣防治骨質疏松癥的證據

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-961218飲食組碳酸鈣組24月每日總鈣攝入量比較0080010001200140060040020016001800StormDetal.JClinEndocrinMetab1998;8(11):3817-25鈣劑防治絕經后骨質疏松癥更為有效每日總鈣攝入量（mg）鈣劑補充組每日總鈣攝入量高于飲食組規定的鈣攝取量年齡嬰兒(1-6月)嬰兒(6-10月)兒童(1-10歲)青少年(13-18歲)成人(25-50歲)更年期(50歲以上）孕乳婦女攝鈣量(mg/日)400600800120080010001200除飲食外，中國人每天應額外補充元素鈣量為395-861mg1.2.3（平均600mg/天）鈣爾奇D防治骨質疏松的臨床地位根據1992年全國營養調查表明，中國人群的實際鈣攝入量遠遠低于中國營養學會推薦的鈣適宜攝入量(AI)1,2,3

組別 實際攝入量適宜攝入量應額外補鈣量4歲～7歲～11歲～14歲～18歲以上孕婦和乳母245-263304-323367-390407-428405478.53±139.6980080010001000800-10001200537-555477-496610-633572-593395-595581-861單位：（mg/天)1.葛可佑，北京人民衛生出版社，1999年2.中國營養學會、北京，中國輕工業出版社，2000年3.邱玲，蘇宣秀，營養學報，2000.22(1)20-30鈣吸收率研究牛奶和鈣鹽平均鈣吸收率碳酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣和醋酸鈣檸檬酸鈣牛奶AdaptedfromShelkh鈣制劑的選擇鈣劑種類繁多，如何選擇一種價廉、含鈣量高，服用方便的鈣劑是大家關心的問題。我們直接引用有關專家的最新資料，供大家參考。伍漢文、鄧小戈，口服鈣劑應注意的問題，中國新藥與臨床雜志，2000.19（3）:210-214月費用（元）36.279.6176.4203.4220.8343.8161.2223.535411.3每天服600mg鈣1片2.18片12包24片7.5片17包4支4片6.67支9.2片價格（元）36.236.89.813.54626.740.329.817.74.1規格30片/瓶30片/瓶20包/盒48片/盒30片/瓶40包/盒30支/盒15片/盒10支/盒100片/盒鈣劑600mg/片275mg/片50mg/包25mg/片80mg/片35mg/包150mg/支150mg/片90mg/支65mg/片復方碳酸鈣（鈣爾奇D）氨基酸螯合鈣氧化鈣氧化鈣蘇糖酸鈣碳酸鈣沖劑葡萄糖酸鈣+磷酸鈣醋酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣幾種鈣劑的比較元素鈣含量主要內容骨質疏松癥與骨