痛風的藥物治療禾山衛生服務中心林碧華1

并發癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

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改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素避免應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內臟、海鮮！）多吃新蔬菜，水果（豆類適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒！）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素2006年歐洲抗風濕聯盟（EULAR）關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分

避免應用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。

為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

抑制尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發生危險，應用時應注意監測。服用期間定期查肝腎功能、血常規，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。治療目標血尿酸<357umol/l(6mg/dl)11心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識

HUA治療目標值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規檢測血尿酸，盡早發現無癥狀HUA。所有無癥狀HUA患者均需進行治療性生活方式改變；盡可能避免應用使血尿酸升高的藥物。無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無癥狀高尿酸血癥無痛風發作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風發作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯合生活指導生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環境因素——生活方式相關（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療1.迅速有效地控制痛風急性發作2.預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下15

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療

一般治療

16急性痛風性關節炎的治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現急性發作不需停藥急性痛風性關節炎的治療（2）間歇發作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月高尿酸血癥急性痛風一次以上發作痛風石形成慢性痛風石性關節炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發作時關節液中MSUM微結晶降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可急性發作平熄長期甚至終身使用監測不良反應目標水平：維持長期穩定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告23

降尿酸藥物（2）降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節炎掌握適應征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監測藥物毒性 24

安全合理使用降尿酸藥

◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽高尿酸血癥痛風復發或有痛風結節者痛風初次發作無痛風發作但有家族史或伴發病痛風發作、家族史、伴發病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導藥物治療生活指導藥物治療生活指導藥物治療

治療流程需要進行全國范圍的HUA和痛風的流行病學調查解決發病率各地不一的問題進一步規范治療飲食治療的思考何時給予降尿酸治療降尿酸治療的目標與療程需要進一步討論的問題總結：強化治療追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風的發病率逐年升高痛風發生的主要原因是占體內尿酸來源80%的