護理安全目標及管理措施

護理部鄒榮華護理工作與患者安全

保障患者安全是醫療護理質量的核心，是醫院管理永恒的主題，也是護理工作應當關注的重點。患者安全并不是一個新概念，南丁格爾就曾說過：“醫院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個原則。”

我們不可能在沒有安全的情況下擁有質量！！！主要內容

護理安全：是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，確保患者不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執業安全。

護士執業安全：指因護理事故或糾紛而造成醫院及當事護理人員承擔的行政、經濟方面等，以及在醫療護理服務場所的環境污染、放射性危害、化療藥物、各種病原體、針頭刺傷等護理人員造成的危害）。

護理不良事件：是指在護理中、不在計劃中、為預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。

護理差錯：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。

護理事故：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟練而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者稱為事故。

護理安全管理:是運用技術、教育、管理三大對策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態，把差錯事故減少到最低限度，防患意外，創造一個安全高效的護理環境，確保病人安全。

護理安全管理的意義護理工作的特點與病人接觸最多、最直接具體執行醫療行為工作繁瑣、細碎要求膽大、心細、責任心強技術與經驗同等重要產生護理安全問題的背景護理隊伍嚴重缺編：病房床位與護士比為1:0.4.（咱們醫院為1:0.33）護理人才流失嚴重護理工作過于繁重護士職業沒有得到應有的尊重護士面臨過大壓力工作壓力（來自工作量和工作環境、生理和心理）生活壓力（包括收入、住房、生活方式等方面）繼續教育壓力（幾乎所有護士都在攻讀高一級學歷，當終身學習來自于逼不得已而不是興趣愛好，它帶來的不可能是快樂）科研壓力晉升壓力護理安全十大目標護理安全十大目標目標一:嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

【目的】

通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確性，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。

【主要措施】

（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通。

（三）完善關鍵流程的患者識別措施。

（四）建立使用“腕帶”作為識別標識的制度

目標一應知應會1.我院住院患者以前的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，住院患者戴腕帶。對門診就診患者使用醫保卡或新型農村合作醫療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（一）在有創診療活動前（二）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時（三）在轉接患者時目標一應知應會3、在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉入、轉出科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。我院使用的交接單有三種《危重病人交接記錄單》、ICU《轉科病人交接記錄本》《手術病人交接記錄單》4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。5、對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份目標二：保證用藥安全

【目的】

患者用藥安全方面存在的問題，在醫療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節，涉及藥師、醫師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。【主要措施】

（一）診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

（二）有誤用風險的藥品管理制度/規范。

（三）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

（四）所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

（五）在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。（六）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

（七）病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

（八）藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

（九）合理使用抗菌藥物，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。口服藥發放中常見的護理安全問題：

１．藥物劑量有誤

２．漏發（多為病人不在）

３．重發（多為定點藥物）

４．同病室的人交叉發、錯發

５．藥品失效

６．發藥后未及時服用

７．服藥方法不正確

靜脈輸液易出現的護理安全問題：

１．液體配錯

２．漏輸

３．輸液反應

４．靜脈炎

５．液體外滲

６．液體外滲引起組織壞死

７．輸液速度調節不當

８．輸（換）錯液

９．靜脈空氣栓塞

１０．輸液管堵塞

１１．靜脈選擇不當

用藥安全應認真做到“五準確”:

1、藥名準確

2、病人準確

3、劑量準確

4、途徑準確

5、時間準確目標三：建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

【目的】

醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫囑與數據報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫療服務的權利。

案例：一位資深護士帶一實習生，晚上12時，一病人發燒，實習生報告老師說：“**床病人發燒，要不要報告醫生？”

那位資深護士對學生說：“不用了，我去給打一支氨基比林吧。”

那實習生很是奇怪：“這樣可以嗎？沒有醫囑也可以打？”

“沒關系，醫生睡覺之前說了，發燒的話就給她打，要不，醫生睡覺了，又去叫醫生不好。”

那實習生沒敢再說什么。

資深護士在臨時醫囑單上寫上用藥的名稱、時間、并簽名。留了醫生簽名那一欄，說明天讓醫生給補上就可以了。【主要措施】

（一）在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。

（二）只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

（四）對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給以處理。

目標三應知應會（一）醫生：1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。2.下達醫囑的時間要精確到分，由HIS系統自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。目標三應知應會（二）護士：護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。對明顯違反診療常規醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執行單和醫囑變更單-執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。目標三應知應會（三）因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。

執行醫囑中易出現的護理安全問題：

1．執行模糊醫囑

２．執行口頭醫囑

３．重復執行醫囑

４．未及時執行醫囑

口頭醫囑范圍標準：

1、醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而病人又急需處理時。

2、危重病的搶救時，來不及書寫醫囑時。

護士執行口頭臨時醫囑時，有四點要求：

一是肯定要執行

二是執行前對使用藥物、劑量、用法須向醫生重復，執行完畢后告知醫生

三是隨時用一張臨床的紙條記錄使用藥物、劑量和時間，搶救完成后，督促醫生及時補充記錄

四是各種搶救藥物的安瓿、輸液或輸血的空瓶和空袋用后要統一集中在一起，以便搶救過后進行查對。目標四：建立臨床實驗室“危急值”報告制度

【目的】

建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其是對危重患者的服務質量。【主要措施】

（一）臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

（二）“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。

（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。（四）“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

（五）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

（六）各科室應建立“危急值”登記本，認真登記，及時報告。目標四應知應會（一）1.必要時重復檢測標本或重新采樣。2.對首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人。3．檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。目標四應知應會（二）護士：住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。目標四應知應會（三）接電話的護士作完記錄后，復讀給報告者，確認后必須即刻通知到一名相關主管醫生和責任護士，夜間或中午通知值班醫生。根據醫囑積極處理并及時準確記錄。目標四應知應會討論（三）醫生：被通知的醫生在護士的登記本上確認簽字（？），注明簽字時間（精確到分鐘）。醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，并開具醫囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復查。病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成上述流程。目標五：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

【目的】

安全的手術，拯救生命。嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。案例：

1999年，日本曾經發生一件震驚全國的醫療事故，有位74歲的男性患者要行心臟瓣膜手術，另一位84歲男性患者要行部分肺葉切除術，因為在運送病人的過程中，誤將兩人的病歷錯放，又未再進行確認，以至于原先應心臟手術的病人誤將肺葉切除，而應做肺部分切除的病人卻做了心臟瓣膜手術。在美國，也有位糖尿病患者，患閉鎖性動脈硬化癥，欲切除左下肢，因手術通知單電腦輸入時，錯將左側輸成右側，醫務人員又未發覺也發生了錯誤截肢的悲劇。【主要措施】

（一）擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經已經全部完成。

（二）建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。

（三）多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。第一步：按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術；

第二步：病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；

第三步：在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。術前做到“六查”、“十對”、制度。六查：接病人前查、患者入手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、手術開始前查、關閉體腔前后查。十對：對科室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位，所需藥品、物品、藥物過敏情況，滅菌器械，敷料是否合格，用物是否齊全適用。目標六：嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

【目的】

清潔的醫療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價。醫院獲得性感染有時就成為現代醫學帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫療服務的權利。【主要措施】

（一）手部衛生：貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）操作：醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

（四）環境：有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

（五）手術后的廢棄物：應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

醫護人員在以下六種情況下必須洗手或進行手消毒：

1.接觸病人前后

2.摘除手套后

3.進行浸入性操作前

4.接觸病人體液、排泄物、粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后

5.從病人臟的身體部位到干凈的部位

6.直接接觸、接近病人的無生命物體后目標七：防范與減少患者跌倒事件發生

【目的】

防范與減少患者跌倒事件，要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。【主要措施】

（一）建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

(三）護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）目標七應知應會1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行評估，總分記錄在評估表中，總分≧4為高危病人。2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標識。3.落實跌倒/墜床預防措施：床尾標識、床欄、地面防滑標識、衛生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規范：（1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報告。案例1:

某院某科5月5日晚22時一患者睡覺時不慎墜床（患者女，81歲，以左下肢動脈血栓收住院，有老年癡呆癥狀，病床無床檔），家屬和值班護士及時發現，將患者扶上床，通知值班醫生查體：患者無骨折，鼻尖部皮膚有擦傷，立即給予吉爾碘外涂，并交待各班密切觀察病情變化，加強巡視，將患者床靠墻放置，患者睡覺時將床頭桌堵在床旁，落實陪護制度，向家屬宣傳相關安全知識，加強監護。患者于6月7日病情好轉出院，無不良后果。案例2:

剛滿50歲的周某是靈川縣青獅潭鎮人，生前在九屋圩上開店經營日用百貨。前不久，周某因病到靈川縣城某醫院治療。醫院診斷為雙側甲狀腺瘤，并患有高血壓。醫院為周某實施雙側甲狀腺瘤手術4天后，見周某已能自由活動，就將一級護理改為二級護理。

手術后的第5天下午2時左右，周某丈夫石某因事離開醫院，周某在醫院二樓的人行通道不慎摔倒受傷。當天下午6時，周某經搶救無效死亡。

醫院在周某病歷本上注明其死亡原因為：高血壓并發腦出血，外傷性腦出血，全身多器官功能衰竭。

一審判決：醫院承擔10%的賠償責任目標八：防范與減少患者壓瘡發生

【目的】

通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發癥。

【主要措施】

（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

（三）有壓瘡診療與護理規范實施措施目標八應知應會1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風險評分）。2.高危壓瘡患者的管理要點：（1）落實預防措施，措施每班評估；（2）報護理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點：（1）報護理部后網絡直報；（2）落實壓瘡診療措施，監控壓瘡進展情況，每班評估；（3）院內壓瘡科內討論整改措施；（4）轉歸記錄。目標九：鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

【目的】

積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】

（1）醫院要積極支持倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

（2）醫院有建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極