病人護理安全管理

重癥醫學科

什么是病人安全？在診療過程中，不發生對病人的意外傷害。主要是差錯導致的意外傷害。

包括三個方面：技術安全、管理安全、心理安全美國國家患者安全基金會（NPSF）認為：在醫療護理過程中，預防醫療護理差錯的發生，消除或減輕差錯對患者所造成的傷害。

腦部被錯誤開刀

搞錯血型，換心女孩死亡

將牽引器遺忘患者腹內

新生兒被老鼠咬傷

未松止血帶致肢體壞死

手術做右腳做錯

體外循環管道有害物質導

致術后肝功能異常

腦科手術戒毒是一種正在進行臨床研究探索的項目,安全性、有效性等方面還沒有結論。

前幾年，廣東、四川、湖南等省的一些醫療機構將腦科手術用于毒品依賴者的戒毒治療，在社會上引起了很大反響。被叫停的開顱戒毒手術被叫停的開顱戒毒手術

根據中央電視臺報道，四川一醫院做的158例戒毒手術，20多位在手術后出現了不同程度的毒品復吸和性格異常、記憶力衰退、嗅覺喪失等其他反常現象。2004年11月2日，衛生部向全國醫療衛生機構下發通知，要求停止用于毒品依賴者戒毒治療的腦科手術。這是我國才會出現的極端的忽視病人安全的例子。對一所教學醫院1991年203起心跳驟停的差錯分析發現，14%起因于醫生治療而引起的并發癥，而其中的一半以上是完全可以預防的。在1977-1990之間，對一所大的醫療中心44603名接受手術的病人進行的一項調查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發癥帶來的痛苦，這些并發癥幾乎由一半可歸因于差錯。西安交通大學醫學院第一

附屬醫院多名新生兒死亡事件

病人安全嗎？醫療傷害嚴重嗎？撞車為什么會發生？錯誤為什么會發生?醫療差錯:

醫療過程中醫務人員發生的錯誤和失誤，無論是否造成傷害（可能有傷害也可能無傷害）。不良事件:與醫療相關的損壞。

不可預防的不良事件（正確的醫療造成的不可預防的傷害，醫務人員不能抗拒或不能預見的醫療意外）

可預防的不良事件（醫療錯誤造成的）。護理過程中醫務人員發生的錯誤和失誤，未造成病人損害的事件.

差錯和不良事件的關系差錯未造成傷害造成傷害=可預防不良事件不可預防不良事件不良事件差錯發生的條件工作人員專業知識或經驗缺乏。團隊成員之間的不良溝通。工作環境中的人力不足或工作負荷過重。組織管理不善。患者所患疾病的嚴重程度等。犯錯誤的是人——

建立一個更為安全的保健系統

報告指出，美國每年估計有98000人死于

可以預防的醫療差錯。

美國在成年患者中，僅55%接受了有科學依據的治療，意味著45%的醫療行為存在差錯。每年有4.4萬—9.8萬人死于醫療差錯。醫療差錯將位列美國居民死因第八位。

——1999年，美國醫學科學院發布報告總統布什曾在2003年宣稱：越來越多的醫療事故訴訟案正在破壞美國的醫療體系，每年不得不花費巨額資金來應對醫療官司。

法國:為了緩解日益緊張的醫患矛盾，設有一個醫療事故賠償辦公室，它通過各地區的醫療事故和賠償委員會進行對醫療事故的賠償。

德國:每年醫療事故10萬起，其中2.5萬起事故導致患者死亡。我國……？

中國全國范圍的調查顯示，僅有9.5%認為“醫療很安全。”

——2007年中國社會科學院社會學所1000名手術病人中，仍有8人不得不到手術室接受第二次手術，最高時甚至達16人。拿全國3000萬外科住院病人算，至少10萬病人“二進宮”。

——復旦大學附屬中山醫院副院長汪昕教授

全世界各國政府為了患者安全，妥善解決醫療糾紛，采取了不同形式的手段來處理.世界衛生組織呼吁減少醫療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯盟”世界衛生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發展中國家尤為嚴重。2006年，中國醫院協會在充分借鑒國際先進經驗和深入分析我國醫療衛生工作時間的基礎上，提出《2007年患者安全目標》及可以有效降低不良事件發生率，保障病人安全的29項措施。海恩法則

每一起嚴重航空事故的背后，必然有29次

輕微事故

300起未遂先兆

1000起事故隱患

消除“引”患

“只要存在發生事故的原因，事故就一定會發生”，而且“不管其可能性多么小，但總會發生，并造成最大可能的損失”。

墨菲定律危重病人存在或潛在的不安全問題有如下幾點：

壓瘡

大多數患者均伴有不同程度的意識障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發癥。

墜床

因患者煩躁,翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。

燙傷

老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過程中,家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。

醫療記錄與護理記錄不一致

醫療記錄與護理記錄不一致,有時甚至相矛盾,這種情況又多發生在危重患者的記錄中。如大便記錄:醫療記錄大便正常,而護理記錄患者3d未解大便;又如患者的意識記錄:醫療記錄患者呈嗜睡狀態,護理記錄患者意識清楚等。

有調查顯示：

責任護士對患者護理問題識別率為29.0%

制定的護理措施符合率為22.7%；

護理措施落實率僅為4.4%。

當班護士對患者臨床癥狀及相應問題的記錄

情況：全部患者當天的異常臨床表現有72項次，平均每人有2.8項，但實際記錄的只有23項次，即平均每名患者只有0.9項問題被觀察并記錄。病人辨識事件：護理過程中的病人或身體部位

錯誤。異物留置體內：呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。醫囑事件：醫囑處理和執行錯誤。跌倒事件：管路事件：管路滑脫、自拔事件。……如何促進病人安全?患者安全目標

看似或聽似的藥物名稱患者識別交接患者時的溝通在身體的正確部位實施正確的操作濃縮電解質溶液控制在治療轉換時保證藥物的準確性避免導管和輸液管的連接錯誤注射裝置的一次性使用改善手部衛生預防醫源性感染

九項患者安全解決方案——世界衛生組織2007年5月2日在

華生頓/日內瓦會議推出（一）提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度1、對手術、意識障礙、嬰幼兒、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶。2、嚴格落實三查七對制度。抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。3、處置、用藥時護士應用發散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。4、輸血時，必須兩名護士或請醫生協助核對無誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應嚴密觀察有無不良反應。5、急診科收入病房的危重患者，手術室護士護送的手術患者，產房送病房的患者，護士必須及時迎接，認真查體，做好交接記錄并簽名。

（

二）提高用藥的安全性1、病房藥柜內的藥品存放、使用，所有備藥每周核對、檢查并記錄，保持無變質過期現象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時補充，保證數量，班班交接，每月檢查并記錄。2、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨存放，有醒目標志（紅字）。3、處理醫囑時，對有疑問的醫囑必須與醫生核對清楚后方可執行，要注意藥物配伍禁忌。嚴格執行用藥規范管理制度，對使用過敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內不能離開。4、靜脈輸入特殊藥品時，應懸掛“特殊藥品”警示標記，以引起醫護人員及患者或家屬的注意。5、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。案例：

阿托品0.5mg肌肉注射，護士用的是10mg

（三）有效溝通，正確執行醫囑1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士必須向醫生復述，嚴格查對，無誤后方可執行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結束后及時督促醫生補開醫囑。2、對接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗危急值）結果，接獲者必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名，并進行確認，及時通知醫生或有關人員，必要時在科室信息記事板上記錄提示。3、醫護之間的學術問題、工作問題要在辦公室討論。

（四）預防呼吸機相關性肺炎護理指導

1.了解呼吸機相關性肺炎的危險因素、預防措施等知識。

2.應用半臥位，抬高床頭30-45公分。

3.隨時評估病人是否能將管道拔出。

4.加強聲門下分泌物的引流（吸引）

5.早期進行口腔途徑的胃腸內營養，而不是鼻飼。

6.定期更換和消毒管道，減少或消除生物膜的形成。7.呼吸機環管道須定期更換消毒。積水杯應處于床平面下，應定期排空積水杯，并應按感染性廢物處理。8.加強口腔護理。9.在患者條件允許的情況下盡早脫機，恢復患者的自主呼吸。

（五）預防輸液相關性感染

危重病人輸液通路多、藥物品種多、輸液時間長，病人的抵抗力低下，很容易發生輸液相關性感染，護士應該嚴格掌握靜脈置管的適應癥，合理選擇導管的型號與類型，操作時嚴格無菌操作，及時更換敷貼，注意導管留置時間等。

（六）轉運安全

危重病人入院時病情危重，常需做一些相關的檢查如CT、MRI等，而這些大型檢查不可能在病房完成，因此，需要將病人送到檢查部門進行檢查。轉送前的準備工作：準備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關閉輸液泵，如輸液管不夠長可在中心靜脈導管與輸液管之間連接一條延長管，增加活動度，防止脫管。另：應多準備一袋液體，預備檢查時間過長時予接瓶。轉運過程中：密切觀察病情，觀察液體滴注通暢情況、管道有無脫出、受壓、折管、扭曲等，發現異常馬上處理。如為瓶裝輸液，應注意避免振蕩過激引起輸液瓶的碰撞而導致意外事故的發生。

（七）嚴格執行手衛生1、學習《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業暴露報告制度、職業暴露防范措施及職業暴露后具體的處理措施和程序。2、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時，運用單手套法。3、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。4、認真落實洗手的規范操作，保證手部清潔衛生，防止由于手處理不當而引起交叉感染。5、進行各種操作時，應嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內感染的發生。6、加強無菌物品、一次性醫療用品、手術后廢棄物、病區醫療垃圾、生活垃圾的管理、嚴格按院內感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。（八）建立臨床試驗室“危急值”報告制1、“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨

床提供咨詢服務。2、“危急值”項目包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。

（九）

建立各種護理應急預案1、突然發生猝死應急預案及程序

2、各種導管脫管的緊急預案3、住院患者發生誤吸時的應急預案及程序

4、藥物引起過敏性休克的應急預案及程序

5、醫務人員發生針刺事故時的應急程序6、使用呼吸機過程中突遇斷電的應急預案7、住院患者的出現輸液、輸血反應的應急預案及程序

……

（十）重點環節護理管理制度1、重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、有創護理操作、醫護銜接。2、重點時段：午間、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。3、重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4、重點員工：護理骨干、實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。

（十一）

設計關注人的限制性因素

避免依賴記憶

簡化關鍵程序

制定患者安全管理制度、標