血液凈化在兒童非腎臟疾病中的應用腎內科：吳道奇講師

1目錄血液凈化的并發癥4血液凈化原理2血液凈化的分類及適應癥3概述1腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用5兒童血液凈化的特點6概述起源及發展史

19世紀提出透析（dialysis）概念

1912年彌散實驗

1926年血液透析

1945年血液透析成功應用于ARF——WillemKolff(血透之父)

lf腎內科：吳道奇講師

概述起源及發展史

1958年血液灌流(HP)應用于藥物中毒

——Schrinier1959年血漿置換（PE）漸應用

1960年

提出CRRT（持續性腎臟替代治療）概念

——Scribner1963年血液濾過（HF）應用

1977年連續性動靜脈血液濾過（CAVH）應用腎內科：吳道奇講師

概述血液凈化概念

把患者的血液引出體外，通過一個凈化裝置清除體內致病物質，凈化血液，達到治療某些疾病的目的，這個過程稱為血液凈化。

腎內科：吳道奇講師血液凈化原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——彌散經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側，以達到相同的濃度。腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——彌散彌散清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液里小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶質（細胞因子等）主要用于血液透析模式腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——對流

在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜。腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——對流對流清除率與膜孔通透性、膜面積、跨膜壓（TMP）有關主要應用于血液濾過模式人的腎小球以對流清除溶質和水分腎內科：吳道奇講師血液凈化原理彌散與對流的比較：彌散對小分子溶質清除好于對流；對流對中大分子溶質的清除優于彌散；對流為等滲脫水，血流動力學穩定。腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——吸附溶質被吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的目的應用于血液灌流等模式中腎內科：吳道奇講師血液凈化原理——吸附腎內科：吳道奇講師活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子免疫吸附柱微粒解毒系統 細胞因子、抗DNA脂蛋白聚乙烯亞胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白血液凈化的分類間斷血液凈化（IBD）連續性血液凈化（CBP）

-----連續性腎臟替代療法（CRRT）

（每天24小時或接近24小時）腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---間斷血液凈化血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）雙重濾過（DF）腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---連續性血液凈化連續性動靜脈血液透析（CAVHD）連續性動靜脈血液濾過（CAVH）連續性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續性靜靜脈血液透析（CVVHD）連續性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類--連續性血液凈化緩慢連續性超濾（SCU）高容量血液濾過（HVHF）腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---CBP的優點血流動力學穩定溶質清除率高清除炎性介質可提供充分的營養支持

腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---臨床常用血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)血液灌流（HP）血漿置換（PE）腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血液透析需有透析液系統，應用血液透析機主要清除血中的小分子物質，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統清除血漿中的水分。腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血液透析腎內科：吳道奇講師血液透析模式圖血液凈化的分類---血液透析適應癥:急性腎功能衰竭透析指征：血鉀>6.5mmol/L、無尿2天或少尿4天以上，急性肺水腫，CO2CP<13mmol/L、血Cr>530.4umol/L；急性藥物或毒物中毒：安眠、鎮靜藥、解熱鎮痛藥、三環類抗憂郁劑、心血管藥、抗癌藥、毒物、抗菌藥；血液透析可清除的毒物.ppt難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫；慢性腎功能衰竭尿毒癥期。腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血液濾過無需透析液，需要置換液只需要血泵或人體動靜脈壓力差，使血液通過過濾器過程中清除血漿中的水分和部分中小分子物質優點是方法簡便，體循環穩定，對水分清除十分有效，還有清除炎性介質作用

對BUN清除較透析差腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血液濾過適應癥：腎功能衰竭體液負荷過重肺水腫、充血性心力衰竭中毒肝性腦病多臟器功能衰竭腎內科：吳道奇講師

血液凈化的分類---血液濾過腎內科：吳道奇講師血液濾過模式圖血液凈化的分類---血液透析濾過

把透析和濾過原理結合，進行序貫的血液透析和濾過不僅對小分子物質清除增加，也能改善對部分中分子物質的清除適用于常規血透不耐受者，以及腎功能衰竭患者考慮有中分子物質積蓄的表現時腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血液透析濾過腎內科：吳道奇講師血液透析濾過模式圖血液凈化的分類---血液灌流不需要透析液系統，血液流經體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物；其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。主要用于治療藥物和毒物的中毒灌流會破壞細胞有形成分：白細胞、血小板等。腎內科：吳道奇講師活性炭血流血流血液凈化的分類---血液吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關的病因物質的方法主要用于免疫性疾病和肝臟疾病腎內科：吳道奇講師吸附器血流血流血液凈化的分類---血漿置換清除血中抗體、免疫復合物、蛋白、與蛋白結合的物質、炎性介質、各種毒素將患者血引出，經血漿膜分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿分離出來并丟棄，再用等量正常血漿進行置換和補充，并回輸患者臨床可用于多種非腎臟疾病的治療對血液中的有害物質能有效清除需要大量血漿，副反應及潛在風險高腎內科：吳道奇講師血液凈化的分類---血漿置換腎內科：吳道奇講師正常血漿濾過器血流分離出的血漿棄液回輸血漿置換模式圖血流血液凈化的分類---雙重濾過血漿置換基礎上發展而來將血漿分離器分離出的血漿再通過一濾過膜，不能通過濾過膜的大分子物質丟棄，其它能通過的成分與血細胞一起回輸病人避免了大量血漿的應用及由此帶來的負效應。腎內科：吳道奇講師

血液凈化的分類---雙重濾過腎內科：吳道奇講師濾過膜分離器血流分離出的血漿棄液回輸雙重濾過模式圖血細胞血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液凈化清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附CRRT與血液透析、腹膜透析比較血液凈化并發癥首次使用綜合癥

癥狀：胸背痛、蕁麻癥、卡他癥狀、重者呼吸困難、心臟驟停甚至死亡處理：充分預沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析器；重者停透析、必要時應用抗組胺藥、激素、腎上腺素等腎內科：吳道奇講師

血液凈化并發癥失衡綜合征

癥狀：腦型--惡心嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷、死亡肺型--肺水腫表現處理：首次短時透析，及時停止，高鈉高糖液輸注，對癥治療腎內科：吳道奇講師

血液凈化并發癥低血壓

癥狀：惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難。打哈欠、便意可能是早期表現處理：預充生理鹽水/血液；維持血漿膠滲壓腎內科：吳道奇講師

血液凈化并發癥出血

癥狀：穿刺部位、胃腸道出血、顱內出血處理：常規內外科止血措施腎內科：吳道奇講師

血液凈化并發癥其它

感染、發熱、過敏反應、血細胞破壞、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血壓、低溫、營養丟失腎內科：吳道奇講師

血液凈化在急重癥中的應用全身炎癥反應綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒重癥胰腺炎其他腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----全身炎癥反應綜合征（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主觸發的全身炎癥反應，其間產生大量炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的臨床綜合征可發展至MODS，早期發現和干預SIRS是治療的關鍵CBP（特別是HVHF）可通過體外循環對流和吸附作用清除炎癥介質，改善SIRS的反應過程和預后，對防治MODS有重要意義PE對于清除炎癥介質和細胞因子優于CBP。腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由各種原因引起的以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭；25%的SIRS導致ARDS，而后者是MODS的肺部表現；CBP和PE清除炎癥介質，CBP還可使血管外肺間質水腫明顯清除,從而改善ARDS患者的預后腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----急慢性腎衰伴心衰或腦水腫CBP能緩慢和等張地排除液體，在休克和嚴重水超負荷狀態時，也能保證好的血液動力學耐受性，適用于腎衰伴心衰的病人CBP時血漿滲透壓緩慢下降，避免了血透透析失衡腦水腫腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----肝功能衰竭肝功能衰竭時，體內有毒代謝產物和細胞因子會明顯增加，可用CBP，PE，HF，IA等治療，目前多聯合用CBP與PE；CBP可用于急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征，使患者有足夠的時間使肝細胞再生或為肝移植創造條件；肝昏迷病人應用CBP可清除假性神經遞質、中分子物質、細胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

---毒物或藥物中毒中毒時，當內科治療效果不佳或伴有嚴重臟器損害威脅生命時，應及時應用HP，CBP或PE；HP優于HD，若與HF結合，會取得更好的效果；預防性血液凈化。腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----重癥胰腺炎重癥胰腺炎是一種非感染性SIRS，其機制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血循環，作用于各種不同細胞，釋放大量血管活性物質和炎性介質，引起MODS；有人主張在胰腺炎毒性物質未進入血液前可用CBP，國內應用PE和CBP，同時輔以腹腔灌洗和外科引流取得較好效果。腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用

----其他高鈉/低鈉血癥；高鉀/低鉀血癥；水中毒；乳酸酸中毒；擠壓綜合征；袼林-巴利綜合征和重癥肌無力；系統性紅斑狼瘡，類風濕關節炎，血小板減少性紫癜，自身免疫性溶血；慢性心衰腎內科：吳道奇講師血液凈化在急重癥中的應用危重病人基本生命支持技術之一！腎內科：吳道奇講師兒童血液凈化的特點難度大不合作；血管通路建立及維護困難；血流動力學穩定性差；易出現低血壓等并發癥；經濟原因

腎內科：吳道奇講師兒童血液凈化的特點血管通路多選用經股靜脈的中心靜脈置管凈化器及管道選擇

容量應≤10%體重透析液、置換液多采用