門診病歷、處方書寫規范

寶雞市中醫醫院質控科

門診病歷的書寫CompanyLogo

1.門診病歷封面應設有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認真填寫完整；每次就診均應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。CompanyLogo

2.兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

3.患者在其他醫院所作檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。CompanyLogo

4.急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應書寫觀察病歷。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。CompanyLogo

5.初步診斷、診斷、醫師簽名寫于右下方。如需上級醫師審核簽名，則簽在署名醫師左側并劃斜線相隔，如×××/×××。醫師應簽全名，字跡應清楚易認。CompanyLogo6.法定傳染病，應注明疫情報告情況。7.門診患者住院須填寫住院證。8.門診初、復診病歷，書寫要求如下：CompanyLogo[初診]

⑴主訴：主要癥狀及持續時間。⑵病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效），中醫師要突出中醫十問。⑶體檢：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。中醫師要突出望聞切診。⑷實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。CompanyLogo⑸初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，盡可能注明復診醫師應注意的事項。（中醫師應寫中醫診斷證型、西醫診斷）⑹處理措施①處方及治療方法記錄應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法；②進一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。CompanyLogo[復診]

⑴上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣。⑵體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發現。⑶需補充的實驗室或器械檢查項目。CompanyLogo⑷三次不能確診的患者，接診醫生應請上級醫師會診，上級醫師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。⑸診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。⑹處理措施要求同初診。CompanyLogo門診病歷示例（中醫）初診2012-3-89:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現病史：入院前2天不慎受涼后，出現咽痛、鼻塞，繼而出現咳嗽，呈陣發性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經任何處理，經休息上述病情無好轉，今求診我院。既往有高血壓病史10年；對青霉素過敏。體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規：未見異常。初步診斷：

中醫診斷：感冒

風熱

西醫診斷：急性上呼吸道感染醫生簽名：CompanyLogo診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g

連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g

淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g

蘆根9g3劑每日一劑水煎400ml分兩次飯后溫服3.不適隨訪。

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處方書寫規范

衛生部和國家中醫藥管理局依據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規制定了《處方管理辦法》，目的是為了加強處方開具、調劑、使用、保存的規范化管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。一、目的二、處方的意義

處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者所開的藥方，是由藥劑專業技術人員審核、調配、核對藥品或制劑的依據，也是有法律稽憑作用的醫療文書。CompanyLogo三、處方的格式由三部分組成1、前記：包括機構名稱、編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。2、正文：以R標示，分列藥品名稱、規格、數量、用法、用量。3、后記：醫師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。CompanyLogo處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。

醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。四、處方藥的規定五、處方權限經注冊的執業醫師、執業助理醫師在執業地點取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師開具的處方須經所在執業地點執業醫師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期的醫師開具的處方，須經所在醫療預防、保健機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用章后方有效。醫師須在注冊的醫療、預防、保健機構簽名留樣及專用章備案后方可開具處方。CompanyLogo六、醫師出現下列情況之一

即被取消處方權被責令暫停執業被責令離崗培訓期間被注銷、吊銷執業證書后六、醫師出現下列情況之一即被取消處方權

CompanyLogo七、醫師開具處方的規定醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。CompanyLogo八、處方的時效性及藥量對于處方的藥量，規定醫生一般不得開出超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由；處方僅在開具當日有效，需延長有效期的由開具處方的醫師注明有效期限，但最長不得超過3天。

CompanyLogo九、處方的印制及區分處方由各醫療機構按規定的格式統一負責制。規定了麻醉、急診、兒科、普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色的處方箋區分不同類處方，并在處方右上角上以文字注明：麻醉藥品處方——淡紅色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色普通處方——白色CompanyLogo十、處方書寫必須符合下列規則1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張處方只限于一名患者的用藥。3、處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，劃雙橫線修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。CompanyLogo十、處方書寫必須符合下列規則5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張處方不得超過五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥品之前寫出。CompanyLogo十一、處方的書寫1、臨床診斷填寫清晰、完整

除特殊情況外，應當注明臨床診斷

2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫4、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方5、醫師開具處方應當使用藥品監督部門批準并公布的藥品(衛生部)通用名(本院)。醫師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門主、藥品監督管理部門批準的名稱。CompanyLogo十二、藥品的劑量與數量

藥品的劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：

1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ηg）為單位；2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位；3、國際單位（IU）、單位（U）計算。4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；5、溶液劑以支、瓶為單位；6、軟膏及霜劑以支、盒為單位；7、注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；8、飲片以劑或付為單位。CompanyLogo處方示例

CompanyLogo十三、告知原則醫療機構應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫師口頭告知，讓病人選擇4、電子顯示屏滾動告知CompanyLogo

麻醉藥品和精神藥品的開處

醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。

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醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

CompanyLogo門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

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除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。

CompanyLogo為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。

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第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。CompanyLogo

第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可