第七人民醫院姚阿娣腹部損傷病人的護理

【概述】

不論平時和戰時均多見，多數腹部損傷同時伴有腹內臟器的損傷。如伴有實質臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導致死亡。空腔臟器受損傷破裂時，可因發生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關健。

【分類】1、根據有無腹壁及腹膜的破損分：開放性腹部損傷(穿透、非穿透)

閉合性腹部損傷

2、根據損傷的深度可分為：腹壁損傷腹內臟器損傷（實質、空腔）

不論開放或閉合傷，關鍵在有無腹內臟器損傷。

【病因】（一）開放性主要為銳器所致。

（二）閉合性主要為鈍器所致。

注意受傷時間、地點、暴力強度、速度、著力部位、作用方向，受傷時空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）。

【臨床表現】（處決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷其表現同創傷總論（局部腫脹、疼痛、壓痛）。

（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內臟脫出。

【臨床表現】（三）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現為：腹腔內出血征和全身失血征。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重，出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現為腹部包塊。腎損傷表現為血尿。

常見實質性臟器損傷1、脾破裂（占40%）

多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時更易損傷。中央型（脾實質深部）

分類被膜下（脾實質周邊）真性（實質與被膜）

表現：腹腔內出血和出血性休克

常見實質性臟器損傷2、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實質與被膜）

分類包膜下血腫（實質裂傷包膜完整）中央型破裂（實質深部裂傷）表現：腹腔內出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

3、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發現。胰瘺侵蝕強，死亡率高。表現：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。常見實質性臟器損傷

（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→后細菌性腹膜炎主要表現為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內容物漏出引起刺激，出現惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。體查：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現腸麻痹等，空腔臟器內氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。

【臨床表現】

常見空腔臟器損傷1、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎。

表現：基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。

常見空腔臟器損傷2、小腸破裂（占20～35%）表現：腹膜炎征3、結腸破裂(占5%)表現：腹膜炎出現較晚，但嚴重。

【輔助檢查】（一）實驗室檢查1、血尿常規：血常規Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有無紅C。2、血、尿淀粉酶檢查，如↑表示胰或十二指腸損傷

。

【輔助檢查】（二）影像學檢查1、X線膈下游離氣體、腹內積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態改變等。2、B超：對實質臟器損傷確診率達90%，可發現血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。

【輔助檢查】（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術

（是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90%）

1、診斷性腹腔穿刺（見圖）

2、診斷性腹腔灌洗術（見圖）（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術（上述檢查還不能確診，在充分準備的條件下行剖腹探查）。

腹腔穿刺及腹腔灌洗術５00～1000ml無菌生理鹽水

【輔助檢查】根據抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實質臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內膽管）③食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④腸內容物—多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結腸損傷時—腹穿可無陽性發現，往往需經灌洗才被發現。

【處理原則】（一）現場救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉送。2、禁用止痛藥3、開放傷內臟脫出切忌還納、應加以保護。4、疑內臟傷者應詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術探查。

【處理原則】（一）非手術治療1、嚴密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補液、輸血（水電酸堿平衡、營養支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術前準備(思想、討論、簽字、備皮等）

【處理原則】（二）手術治療1、手術適應癥：

腹痛腹膜刺激征進行性加重范圍擴大；

腸嗚音減弱或消失或出現明顯腹脹者；

全身病情惡化，脈快、體溫升高者；

膈下游離氣體者；

紅細胞計數進行性下降者；

經治療血壓不穩，休克反而加重者；

腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內容物者；

胃腸道出血不易控制者。

【處理原則】2、手術要點：

①根據損傷臟器就近選擇切口；

②根據腹內液性質，判斷損傷的臟器。

③按順序探查，尋找損傷之臟器；

④對損傷之臟器進行相應處理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修補；胰損傷：行胰修補或部分切除；

【處理原則】十二指腸破裂：行修補、破裂口空腸吻合、閉合斷端＋胃空腸吻合；小腸穿孔：腸修補、腸切除腸吻合；結腸穿孔：結腸造瘺，污染輕者腸修補或腸切除腸吻合。⑤關腹前，應仔細清理腹腔；

⑥根據情況放引流。

（1）觀察要點：①15-30分鐘測定生命體征、觀察神志、尿量。②定時檢查腹部癥狀和體征。③動態監測紅細胞計數、血紅蛋白含量和紅細胞比容。④密切觀察有無急性腹膜炎、休克等并發癥。（2）體位：平臥位休息，不要輕易搬動病人，在病情穩定后，改半坐臥位。1、觀察期間及手術前護理

（3）禁飲食：必要時行胃腸減壓，禁飲食期間靜脈輸液，防止體液失衡。（4）應用抗生素：遵醫囑給予有效的廣譜抗生素。（5）二項禁忌：禁忌灌腸；診斷未明確前，禁用嗎啡類鎮痛藥物。（6）心理護理：針對病人和親屬的心理狀況，采取相應的護理措施。（7）一旦具備手術指癥，迅速做好術前準備。1、觀察期間及手術前護理（1）臥位：硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩，改半坐臥位。（2）監測生命體征：定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。（3）止痛：手術后48小時內，可給予鎮靜止痛劑。

（4）禁飲食、胃腸減壓：一般術后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質平衡和營養；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。2、手術后護理

（5）引流管護理：給予妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后24～48小時）協助醫生拔管。

（6）早期活動：鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連，防止血栓形成。（7）做好基礎護理；口腔護理、會陰護理、協助翻身拍背、鼓勵咳嗽排痰，預防肺部感染。2、手術后護理1、組織灌注量不足：低血壓——與脾破裂出血引起血容量不足有關。2、恐懼——與外傷打擊及擔心預后有關。3、舒適的改變：疼痛——與手術創傷及多根引流管有關4、并發癥：感染（肺部、傷口、尿路感染、膈下膿腫）——與胸腔積液、肝破裂出血、腹部手術、胰漏有關。5、氣體交換受損：胸悶——與胸腔積液、肝破裂出血有關。6、潛在并發癥：腹腔內出血

——與內臟損傷及手術創傷有關。7、有出血的危險——與血小板低有關。【護理診斷】附加彌漫性血管內凝血(DisseminatedIntravasculalkCoagulation，DIC)是由于多種致病因素導致血液在微小血管內凝固，形成以纖維蛋白和血小板為主要成分的微血栓，從而消耗了大量的凝血因子和血小板，并繼發地激活了纖溶系統。由此而產生的臨床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血的一組綜合征。

〖臨床表現〗

(1)出血：本病的出血特點為自發性和廣泛性出血。

(2)休克、①多數為難治性休克;②肺動脈和門靜脈壓升高，而中心靜脈壓及動脈壓降低;③微循環功能障礙、血液瘀滯、毛細血管內壓力升高、體液外滲、血容量減少。休克發生后會加重本病，造成惡性循環，預后差。(3)栓塞：栓塞的一般癥狀為局部充血、出血或肢端發紺，。內臟栓塞常見于肝、腎、肺、腦、胃腸道或同時多種器官的栓塞，表現為少尿、呼吸因難。意識紊亂、昏迷、驚厥、腹痛、腹瀉與腰背痛等。

(4)溶血：。急性溶血時可有發熱、黃疸、腰痛、血紅蛋白尿，嚴重者有少尿或無尿。大量的溶血與出血，使臨床上還可見貧血及其伴隨癥狀。

(5)神經系統：顱內微血管廣泛血栓形成和休克所導致的腦缺氧、水腫、出血，反映到臨床上可見到一系列的神經系統癥狀和體征。如嗜睡、煩躁、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經麻痹及肢體癱瘓。腦出血、腦水腫、大動脈供血障礙可直接造成病人的死亡。病情觀察

1.觀察出血癥狀可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2.觀察有無微循環障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等